沈洪中西醫結合治療潰瘍性結腸炎的經驗*

劉亞軍，沈 洪

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

潰瘍性結腸炎一種累及結直腸黏膜和黏膜下層的腸道慢性炎癥性疾病，新的共識認為潰瘍性結腸炎是一種終身性疾病，具有較高的癌變風險，由于其發病率逐漸增高，而成為消化科常見的疑難疾病[1]。沈洪教授，岐黃學者，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局脾胃病重點專科潰瘍性結腸炎協作組組長。筆者有幸跟師侍診，現總結沈洪運用中西醫診治潰瘍性結腸炎的經驗，以饗同道。

1 潰瘍性結腸炎現代醫學治療概述

《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年，北京）》[1]認為：氨基水楊酸制劑是治療輕中度潰瘍性結腸炎的主要藥物，若療效不佳，特別是病變廣泛者，可改用激素；激素無效或者依賴者可選用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤；激素及免疫抑制劑療效欠佳時可考慮應用英夫利昔單抗，其他還包括沙利度胺及白細胞吸附療法。對于重癥患者，則必須住院積極綜合治療，靜脈使用糖皮質激素，療效不佳者需進行轉換治療，可換用藥物有環孢素、他克莫司及英夫利昔單抗，或者手術治療。同時還強調了局部用藥和口服用藥配合。由此可見，氨基水楊酸制劑和激素仍是治療潰瘍性結腸炎的主要藥物，但目前臨床維持治療的時間和劑量不統一，多數推薦長期甚至終身服用[2-3]。長期使用激素易產生較多副作用，同時也存在激素抵抗及激素依賴。生物制劑價格高昂，且只是改善了重度患者的預后，整體療效并未提高。免疫抑制劑起效慢，存在骨髓抑制、誘發淋巴瘤等風險，臨床使用受限。

2 中西醫治療潰瘍性結腸炎的各自優勢

2.1 西醫優勢 潰瘍性結腸炎以腹瀉、黏液膿血便為特征表現，相類似的癥狀臨床上還可見于急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸道血吸蟲病及結腸癌等，發病原因、疾病轉歸和治療迥異，因此參照西醫指南進行疾病診斷和鑒別診斷尤為重要。潰瘍性結腸炎的發病部位和疾病輕重也決定了中西醫治療的方式、強度、總體預后及復發風險，因此明確潰瘍性結腸炎的病變部位、對疾病進行合理的輕重判斷對于治療尤為重要。對于急性重癥潰瘍性結腸炎，西醫的抗炎、免疫抑制及營養支持等治療同樣具有不可替代的作用，此外還包括及時的外科手術治療[4]。對于潰瘍性結腸炎的臨床和科學研究，西醫制定的各種評分標準和評價標準更具有客觀性，如臨床最為常用的潰瘍性結腸炎改良梅奧評分（Mayo評分）能夠更好地反映各種治療方法的效果，包括中醫藥治療的療效評估，以確保研究獲得一致性的認可[5]。

2.2 中醫優勢 西醫認為潰瘍性結腸炎的發病因素多為免疫、炎癥、感染等，中醫則認為其病理因素包括濕、熱、毒、瘀、虛等。潰瘍性結腸炎病位在腸，合并腸外表現時則可涉及關節、皮膚、肝膽等。中醫認為本病同時可以涉及脾腎肝肺。黏液膿血便、腹瀉、腹痛等臨床癥狀，西醫認識主要是炎癥，中醫認識則可以是寒熱虛實，特別是在疾病由活動期向緩解期轉換的過程中更可以體現出寒熱和虛實的病機轉化。在治療上西醫以抗炎、抑制免疫為主，活動期與緩解期治療類似；中醫則按照活動期和緩解期采用兩步序貫治療，活動期治以清腸化濕、調氣活血、生肌斂瘍，并注重內外合治，緩解期治以健脾助運、清腸化濕，參以補腎調肺、斂瘍生肌[6]。總體來說，中醫對潰瘍性結腸炎的認識更為細致具體，同時也能結合患者的素體情況，充分體現了中醫辨證論治和整體觀念的特色。

3 潰瘍性結腸炎中西醫結合治療的思考

正是由于中西醫治療潰瘍性結腸炎各有優勢和不足，探索行之有效的中西醫結合治療方法是提高我國潰瘍性結腸炎治療水平的重要措施。沈洪通過長期臨床實踐，思考如下。

3.1 清腸化濕增加抗炎強度 美沙拉嗪是治療輕中度潰瘍性結腸炎的基礎藥物，但仍有部分患者療效欠佳，此時西醫指南推薦激素治療，考慮到激素的一些不良反應，可以在這個階段采用中西醫結合治療，多采用美沙拉嗪配合中藥治療，部分患者可以中藥口服和灌腸相結合。沈洪認為大腸濕熱是潰瘍性結腸炎活動期的基本病機，因此可采用清腸化濕的方法增加抗炎強度，從而可以有效誘導病情緩解[7]。常用的方劑有白頭翁湯和芍藥湯，濕熱較重者可以參入苦參、土茯苓、敗醬草等藥物，以加強清化濕熱的作用；大便次數較多可加用秦皮和椿根皮，清腸化濕兼以固澀；在臨證時應注意清熱不宜過用苦寒，以防損傷脾胃，涼遏熱毒之弊，可佐以溫通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒傷陽，以助通陽化濕。還需辨別濕熱孰輕孰重，配伍芳香化濕藥（如霍香、蒼術）、甘淡利濕藥（如茯苓、薏苡仁）。

3.2 涼血化瘀加速重癥緩解 重度活動潰瘍性結腸炎患者血栓風險明顯增加，血栓形成則會進一步加重病情，引起中毒性巨結腸、腸道壞死穿孔等嚴重并發癥，因此西醫指南推薦重癥潰瘍性結腸炎使用低分子肝素[8]。中醫認為瘀血是潰瘍性結腸炎的基本病理因素之一，如《醫林改錯》云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”[9]。沈洪教授認為，濕熱瘀毒是重度潰瘍性結腸炎的基本病理因素，尤以瘀血為重。濕瘀搏結，壅滯腸絡；寒涼過甚，血脈凝滯；過用收澀，止血留瘀；病情遷延，久病入絡。這些原因均可形成瘀血，因此重癥潰瘍性結腸炎的治療過程中要特別重視涼血化瘀法的應用，通過清血分之熱，散血分之瘀，以止妄行之血，從而加速病情緩解。化瘀止血藥可選用茜草、三七、藕節、大黃，涼血化瘀藥可選用赤芍、牡丹皮、丹參，活血通絡藥可選用桃仁、紅花、乳香、沒藥，養血和血藥可選用當歸、白芍。

3.3 斂瘍生肌促進黏膜愈合 黏膜損傷成瘍是潰瘍性結腸炎的主要病理表現，西醫治療目標強調黏膜愈合，但在臨床治療并沒有明確促進潰瘍愈合的藥物。《醫學衷中參西錄》云：“瘡瘍熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也”[10]，“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即西人所謂腸潰瘍也”[10]。因此，沈洪推薦參照外科瘡瘍的診治思路以內瘍來治療潰瘍性結腸炎，總以斂瘍生肌為要，在疾病的活動期和緩解期均可使用，中西醫結合治療可以快速緩解臨床癥狀，促進黏膜愈合，使治療達標。常用的收斂護膜的藥物有地榆、訶子、赤石脂、石榴皮、五倍子、烏梅炭、枯礬等，生肌斂瘍的藥物有白及、參三七、血竭、兒茶、黃芪、白蘞、爐甘石等，臨床上可根據疾病的不同階段和寒熱虛實的不同而選擇相應的藥物。

3.4 健脾補腎維持長期緩解 長期維持緩解是潰瘍性結腸炎的治療目標，氨基水楊酸制劑用于維持潰瘍性結腸炎的緩解需用原誘導緩解劑量的全量或半量，硫嘌呤類藥物維持緩解的劑量與誘導緩解相同，但仍有相當部分患者病情難以控制，反復發作，同時大劑量的氨基水楊酸制劑和硫嘌呤類藥的長期使用也帶來了相應的不良反應。沈洪認為，脾腎兩虛是產生濕熱的主要內在原因，也是病情反復發作的病理基礎，治療上需健脾益氣以復運化之職，杜生濕之源，在此階段選擇中西結合治療可以較少西藥用量，降低長期服用西藥，特別是免疫抑制劑長期使用帶來的不良反應。臨床上常選用參苓白術散，也可參入調肺化痰之品[11]，如桔梗、貝母、白芷；補腎以助氣化之功，氣化則濕亦化[12]，可選用二神丸、四神丸；若腎元不固，久瀉滑脫，酌加補腎培元之品，如益智仁、菟絲子，熟地黃（配伍砂仁）。

3.5 調肝運脾緩解腹痛腹瀉 腹痛、腹瀉是潰瘍性結腸炎活動期的常見癥狀，部分緩解期的患者亦有類似癥狀發作。西醫治療仍以抗炎為主，也可加用腸道鈣離子拮抗劑，但仍有部分患者療效欠佳。沈洪認為，肝脾失調是潰瘍性結腸炎的基本病機之一[13]，肝失條達，木郁化火，脾失健運，濕邪內生，濕與熱合，腸道脂絡受損而發為腹痛腹瀉，甚則便血，疾病纏綿難愈，正如《醫方考》云：“瀉責之于脾，痛責之于肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”[14]。因此調肝運脾法是治療潰瘍性結腸炎的常用治法，特別是對于腹痛腹瀉癥狀明顯而便血不著的患者，在此階段單純中藥治療或者是中西結合治療可以更好地緩解臨床癥狀。臨床上常用四逆散和痛瀉藥方，常用藥如白術、白芍、陳皮、防風、柴胡、枳實等。若肝木太旺可加烏梅、木瓜酸柔斂肝；脾虛日久，中氣下陷，可取東垣之法，參入升麻、柴胡、葛根以升清止瀉。

4 驗案舉隅

4.1 輕度潰瘍性結腸炎（Mayo評分3分）患者，女，50歲，2018年7月30日初診。主訴：黏液膿血便反復發作14年余。患者2004年無明顯誘因出現黏液膿血便，一日三四行，于當地醫院腸鏡示潰瘍性結腸炎（未見檢查報告），給予足量美沙拉嗪治療后癥狀逐漸緩解，美沙拉嗪減量過程中大便次數逐漸增多，一日二三行，夾有黏液，伴腹痛，曾于當地中醫院加用中藥口服治療，改善不顯，仍需服用足量美沙拉嗪。2014年7月3日于當地醫院腸鏡未見異常，內痔；2017年8月24日復查腸鏡示結腸炎癥改變。刻診：患者口服美沙拉嗪腸溶片，4 g/d，大便一日一行，成形，夾有少量黏液，未見血液，偶有腹痛，肛門墜脹，排便不盡感，噯氣時作，噯后則舒，口干，納可，夜寐易醒；舌暗紅，邊齒印，苔薄白膩，脈細弦。西醫診斷：潰瘍性結腸炎。中醫診斷：久痢（肝脾失調）。治以疏肝理氣，健脾和中，方用四逆散合參苓白術散加減。處方：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，黨參15 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，酒當歸10 g，炒稻芽20 g，炒麥芽20 g，焦六神曲15 g，郁金10 g，炙枇杷葉15 g，茯神15 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，炙甘草3 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。美沙拉嗪腸溶片口服，1 g/次，3次/d。

2診：2018年8月13日，服藥后患者大便一日一行，成形，未見黏液膿血，腹痛未作，仍有少許肛門墜脹，排便不盡感，噯氣減少，口不干，納可，夜寐改善。舌暗紅，邊齒印，苔薄白膩，脈細弦。予上方去郁金、枇杷葉、谷芽、麥芽，加黃芪15 g，炙升麻3 g，桔梗6 g，川芎6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續服美沙拉嗪腸溶片。后多次復診，臨床癥狀明顯改善，美沙拉嗪減量，0.5 g/次，3次/d。

按語：該患者為輕度潰瘍性結腸炎，足量美沙拉嗪治療效果尚可，血便很快消失，復查腸鏡提示腸道黏膜愈合，但黏液便和腹痛始終改善不顯。此類患者肝脾失調是其主要病機，辨病辨證結合故擬疏肝理氣，健脾和中法，處方以四逆散合參苓白術散加減。方中柴胡、白芍疏肝柔肝；黨參、白術、茯苓、薏苡仁健脾益氣；郁金、枇杷葉配伍源自《溫病條辨》宣痹湯[15]，二者配伍宣暢上焦氣機而調肺化痰，為沈洪從肺論治潰瘍性結腸炎的常用藥對；黃芩、仙鶴草清熱收斂止痢；當歸養血和血；稻芽、麥芽、六神曲消食導滯；茯神寧心安神；甘草調和諸藥。藥證合拍，故患者2診時大便黏液消失，腹痛未作，但仍有少許肛門墜脹，排便不盡感乃脾虛升清失司，故加用黃芪、升麻、桔梗，取補中益氣湯之意，舌質暗紅，故加川芎活血化瘀。

4.2 中度潰瘍性結腸炎（Mayo評分7分）患者，男，31歲，2018年3月7日初診。主訴：黏液膿血便反復發作2年余。患者2016年2月因黏液膿血便于當地醫院行腸鏡檢查診斷為潰瘍性結腸炎，當時予柳氮磺吡啶腸溶片口服治療后癥狀好轉，飲食不節則癥狀時有反復。2個月前患者飲食不節后黏液膿血便再次發作，一日三四行，當地醫院予換用美沙拉嗪腸溶片（口服，1 g/次，3次/d），并配合美沙拉嗪栓劑塞肛治療1個月余，癥狀改善不顯，大便仍夾有較多黏液膿血，建議加用激素治療，患者因擔心激素不良反應，為求中西醫結合治療而來我院就診。刻診：大便一日三四行，不成形，夾有黏液膿血，納可，夜寐欠安；舌紅，邊有齒印，苔薄黃微膩，脈小滑。西醫診斷：潰瘍性結腸炎。中醫診斷：久痢（大腸濕熱）。治以清腸化濕，斂瘍止血，方用白頭翁湯合芍藥湯加減。處方：黃連3 g，黃芩10 g，白頭翁15 g，木香6 g，炒白芍15 g，酒當歸6 g，地榆10 g，炒槐米15 g，秦皮12 g，炮姜3 g，麩炒白術10 g，陳皮10 g，炒薏苡仁30 g，白及6 g，炙甘草5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。繼續配合美沙拉嗪腸溶片口服和美沙拉嗪栓劑塞肛治療。

2診：2018年3月21日，患者服藥后大便一日二行，漸成形，血量明顯減少，仍有黏液，余證同前。予前方去白頭翁、秦皮，加桔梗6 g，白芷10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。繼續配合美沙拉嗪腸溶片口服和美沙拉嗪栓劑塞肛治療。后多次復診，臨床癥狀明顯改善，未使用激素治療。

按語：該患者為中度潰瘍性結腸炎，美沙拉嗪治療效果欠佳，大腸濕熱是其基本病機，辨病辨證結合故擬清腸化濕、斂瘍止血法，處方以白頭翁湯合芍藥湯加減。方中白頭翁、黃連、黃芩、秦皮湯清熱化濕，解毒止痢；地榆、槐米涼血止血；白及、薏苡仁斂瘍生肌；當歸、白芍和血；木香、陳皮理氣；炮姜反佐藥物寒涼之性，兼以止血。藥證合拍，故患者2診時大便帶血明顯減少，濕熱減輕，故去白頭翁、秦皮，以防寒涼太甚，加用桔梗和白芷增強化濕作用而減少大便黏液。

4.3 重度潰瘍性結腸炎（Mayo評分11分）患者，男，31歲，2020年12月12日初診。主訴：黏液膿血便間作6年余，再發1周。患者2014年無明顯誘因出現大便帶血，未行系統診治。2016年因病情加重，于南京市某中醫院就診，查結腸鏡提示“潰瘍性結腸炎”，予美沙拉嗪緩釋顆粒口服+美沙拉嗪栓劑塞肛治療，經治療后癥情好轉。4年余來，患者膿血便反復發作，多次于我院門診就診，予美沙拉嗪緩釋顆粒口服+美沙拉嗪栓劑塞肛等治療，并配合中藥口服及灌腸，病情時有反復。1周前患者膿血便又作，于2020年12月10日在我院查腸鏡示：潰瘍性結腸炎（左半結腸，重度）。為求進一步治療在我院住院治療。2020年12月12日查房：患者大便一日五六行，夾有黏液膿血，可見血凝塊，肛門墜脹，里急后重，便前下腹不適，便后緩解，伴腰部疼痛，腹痛腹脹不顯，無惡寒發熱，納谷尚可，夜寐安，小便調；舌紅，苔薄黃膩，脈細弦。血常規示：白細胞計數10.77×109/L，血紅蛋白103 g/L，中性粒細胞79%，血小板計數262×1012/L，C反應蛋白8.36 mg/L，紅細胞沉降率18 mm/h。糞便常規示：紅色糊狀便，紅細胞>30/HP，隱血陽性。西醫診斷：潰瘍性結腸炎。中醫診斷：久痢（大腸濕熱，毒瘀阻絡）。治以清腸化濕，涼血化瘀，方用白頭翁湯合芍藥湯加減。處方：黃連3 g，黃芩10 g，白頭翁15 g，土茯苓15 g，敗醬草15 g，炒白芍15 g，酒當歸6 g，地榆10 g，炒槐米15 g，茜草20 g，金銀花15 g，炒薏苡仁30 g，仙鶴草15 g，麩炒白術10 g，麩炒山藥20 g，木香6 g，炒稻芽20 g，炒麥芽20 g，炙甘草3 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。配合中藥灌腸清熱化濕，斂瘍生肌，處方：黃柏20 g，苦參20 g，石菖蒲15 g，地榆10 g，紫珠葉15 g，三七粉3 g，烏梅肉10 g。3劑，1劑/d，每晚1次，灌腸。西藥繼續給予美沙拉嗪緩釋顆粒口服（1 g/次，4次/d）+美沙拉嗪栓劑塞肛（1 g/次，1次/d）抗炎治療，丙氨酰谷氨酰胺營養腸黏膜，同時加強營養支持治療。

2診：2020年12月15日查房，患者入院第5天，訴治療后膿血便較前改善，昨日行大便3次，較前成形，肛門墜脹、里急后重及便前下腹不適感均較前改善，腰部疼痛偶作，腹痛腹脹不顯，納食可，夜寐安，小便調。舌紅，苔薄黃膩，脈細弦。病證同前，予上方去仙鶴草、金銀花，加牡丹皮10 g，三七粉5 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。其余治療同前。

2020年12月16日，患者訴大便日行1次，成形，未見明顯黏液膿血，要求出院。2020年12月17日復查大便常規示：棕黃軟便，未見紅細胞，隱血弱陽性。患者臨床癥狀和理化檢查明顯好，故予帶藥出院。

出院后隨訪，患者繼續門診予中藥聯合美沙拉嗪口服治療，間斷中藥灌腸，病情控制較好，大便一日一二行，未見明顯黏液膿血。

按語：該患者為重度潰瘍性結腸炎，腸道潰瘍深大，大便血液較多，考慮患者入院前已經使用過美沙拉嗪及中藥治療，因此入院后建議其使用激素或者生物制劑強化治療，患者因經濟費用及擔心激素不良反應均拒絕。沈洪認為，濕熱瘀毒是重度潰瘍性結腸炎的基本病理因素，在臨床治療時除了清腸化濕，還特別注意涼血化瘀解毒藥物的使用。方中黃連、黃芩、白頭翁、土茯苓、敗醬草清熱化濕，解毒止痢；地榆、槐米涼血止血；當歸、茜草化瘀止血；金銀花、仙鶴草解毒止痢；薏苡仁、白術、山藥、稻芽、麥芽健脾和胃；木香調氣；白芍和血。藥證合拍，故綜合治療3 d后患者臨床癥狀明顯改善，便血明顯減少，濕熱化毒得以控制，故去仙鶴草、金銀花，加牡丹皮、三七粉增強活血化瘀之力。