薛己朝夕互補法治療虛損病淺析*

王婧婧，古詩琴，胡方林

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

薛己（1487—1559年），字新甫，號立齋，明代吳郡（今江蘇蘇州）著名醫(yī)家。薛己出身于中醫(yī)世家，幼承家學(xué)，聰穎勤奮，勤求古訓(xùn)，博采眾家，早年以瘍科聞名［1］。薛己學(xué)術(shù)上秉承經(jīng)典，旁通諸家，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人有胃氣則生，無胃氣則死”及李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”重視脾胃的學(xué)術(shù)思想［2］。薛己精于辨證，機圓法活，首創(chuàng)朝夕互補法治療虛損病，該法依據(jù)人體一天之中氣血陰陽變化規(guī)律及臟腑陰陽體用、五行生克、氣機升降規(guī)律等決定補法的應(yīng)用。本文就薛己應(yīng)用朝夕互補法治療虛損病淺析如下，以期同道指正。

1 朝夕互補法與人體日節(jié)律

《素問·寶命全形論》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時之法成……夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！保?］人秉天地之氣生，借助天地之道以生長立命。自然界的陽氣隨著太陽的運動而消長變化，如平旦太陽升起陽氣隨之漸生，日中太陽高照時自然界的陽氣也隨之達到充沛，太陽西下自然界陽氣隨之收斂。人氣的變化亦應(yīng)之，呈現(xiàn)出平旦生、日中隆、日西虛的消長節(jié)律［4］。平旦陽氣生，薛己常用補氣升陽的方劑如補中益氣湯或四君子湯治療中氣不足、氣虛陽氣下陷之證，以助人體陽氣升發(fā)，借助外界陽氣升發(fā)力量幫助人體陽生陰長。日西陽氣收斂，人體陽氣隨之潛藏，陽氣入陰，陰陽相合互生精氣，以供來日陽氣更好的升發(fā)。腎主收藏，故選用補腎的方劑如補腎陰的六味丸或補腎陽的八味丸助人體的氣機收斂以治療腎虛火不歸經(jīng)或命門火衰諸證。生理狀態(tài)下，人體陰陽處于動態(tài)平衡，陽載陰升，陰覆陽降，陰陽失衡則過猶不及。若人體陽氣升發(fā)太過，如陰虛者陽亢于外，陰不足以斂陽，薛己運用朝夕互補法朝服六味地黃丸、歸脾湯等滋陰養(yǎng)血劑或補氣升陽劑佐以滋陰養(yǎng)血藥滋陰斂陽使人體陰平陽秘，陰陽平衡；夕服四君子湯或逍遙散等補氣行氣藥借外界陽氣降斂的力量助人體陽氣潛藏之路通暢。

薛己運用朝夕互補法治療虛損病，依據(jù)人體一日內(nèi)氣血陰陽變化規(guī)律而靈活選方用藥并掌握服藥時間，不僅僅局限于脾腎同治、補氣升陽這一種思路和方法。人得天地之氣全，藥得天地之氣偏，有四氣五味、升降浮沉之性。人感外界六淫之氣或飲食失節(jié)、情志失常而患病則陰陽偏頗，故常用藥物之偏以糾正人體之偏。朝夕互補法借助藥性之偏與外界陽氣升發(fā)與降斂的力量幫助人體氣機恢復(fù)正常從而治療疾病及養(yǎng)陰助陽。

2 朝夕互補法與臟腑關(guān)系

薛己善于運用臟腑辨證，尤其對脾、肝、腎及命門虛損病的診治頗有獨到之處，體現(xiàn)了薛氏溫補脾胃、滋補腎命、脾腎同治的學(xué)術(shù)思想［5］。分析薛己應(yīng)用朝夕互補法治療虛損病的醫(yī)案，試從臟腑陰陽體用、氣機升降、五行生克規(guī)律方面闡述朝夕互補法應(yīng)用規(guī)律。

2.1 臟腑陰陽體用薛己尊崇李東垣脾胃學(xué)說，以脾胃為根本，用藥提倡溫補，臨證常用補中益氣湯、四君子湯等方劑補益中氣、升發(fā)陽氣，并遙承王冰、錢乙之學(xué)，注重滋補腎陰、腎陽，用六味地黃丸“壯水之主，以制陽光”、八味丸“益火之源，以消陰翳”［1］。薛己對虛損病多從肝、脾、腎三臟調(diào)治。肝、脾、腎三臟體陰而用陽，體不足補其體，用不足助其用。脾陽不足者，朝服補中益氣湯或四君子湯等補脾升陽助脾之運化；肝用不足者，治以逍遙散疏肝理氣助肝之疏泄，陽氣升發(fā)之路順暢；肝腎陰不足者，常用六味地黃丸佐以黃柏、知母、芍藥、當歸等滋補肝腎之體以滋陰斂陽；命門火衰者，夕服八味丸或金匱腎氣丸少火生氣補腎生精。

2.2 五行生克五行是古代哲學(xué)思想之一，以取象比類法進一步抽象、概括出臟腑的“木”“火”“土”“金”“水”的五種屬性［6］。五行生克規(guī)律多用于闡釋臟腑功能活動，相互促進與制約的生理病理機制。薛己運用臟腑辨證重視五行生克制化規(guī)律以指導(dǎo)疾病的診斷與治療。根據(jù)五行相生規(guī)律常用的有培土生金、益火補土、金水相生等治法。脾胃為中土，承載四行，脾虛金病者，薛己常用補脾劑培土生金；脾陽不足，中焦無火者，補命門之火以生脾土；肺腎陰虛，常用麥冬、五味子等補肺金以滋水之上源、金水相生。

2.3 氣機升降氣是人體一切生命活動的原動力，氣機調(diào)暢則臟腑生理功能正常發(fā)揮。人體之氣的運動有升、降、出、入四種基本形式，氣機在各臟腑的表現(xiàn)也有所不同，心肺在上，在上者宜降，肝腎在下，在下者宜升。五臟之中脾胃居中，脾升胃降為氣機升降的樞紐，肝升與肺降協(xié)調(diào)共同治理調(diào)節(jié)全身氣機［7］。薛己運用朝夕互補法依據(jù)臟腑的氣機升降規(guī)律選擇朝夕分服不同的補益劑。陽虛者人體氣機升發(fā)不及，常朝用補脾劑或疏肝劑補氣升陽借外界陽氣升發(fā)之力助人體陽載陰升；陰虛者人體氣機降斂不足，多朝用滋陰劑或補氣升陽劑佐以滋陰藥以滋陰斂陽，使人體陰覆陽降，陰平陽秘，陰陽平衡。

3 薛己朝夕互補法臨證應(yīng)用

治病必求于本，對于臨床虛證顯實象，內(nèi)傷似外感的病證，薛己抓住內(nèi)傷虛損的本質(zhì)，常以溫補脾腎之法治療虛損病［5］?！秲?nèi)科摘要》是薛己所治內(nèi)傷雜病之醫(yī)案。書中所載醫(yī)案以脾胃、腎命虧損為多。薛己倡導(dǎo)脾腎同治，常采用朝夕互補法，朝服補脾胃之劑以培補后天，助氣血化生，夕服補腎與命門之劑以滋化源；或朝服補腎劑，夕服補脾劑；或朝服補肝劑，夕服補脾劑等，將治病“求本滋源”的學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于虛損病的治療［1］。筆者將《內(nèi)科摘要》中薛己運用朝夕互補的醫(yī)案綜述如下，并淺析薛己運用朝夕互補法的思路及方法。

3.1 元氣虧損證元氣虧損證多涉及肝、脾、腎等多個臟腑，薛己治病重視元氣，尤其注重調(diào)理脾腎。《內(nèi)科摘要·元氣虧損內(nèi)傷外感等癥》［1］中憲幕顧斐齋案記載，患者元氣虧損致左半身并手不遂，汗出，神昏，痰涎上涌。服用人參、黃芪大補元氣后癥狀緩解，后不守禁，至病情加重，肝、脾、腎脈洪大而數(shù)，重按則軟澀，可知患者元氣虧損，肝、脾、腎三陰虧虛，故朝服補中益氣湯補氣升陽，加黃柏、知母、麥冬、五味子以滋腎水；夕用六味地黃丸加黃柏、知母補腎水以滋化源。脾腎同治，陰陽互補化生元氣，故數(shù)劑后諸癥悉退。

薛己常將補脾劑與補腎劑共用以培補元氣。腎為先天之本，主藏精；脾為后天之本，氣血生化之源。先天、后天互相補充化生元氣，是人體氣、血、津、液運行及一切生命活動的原動力。薛己運用朝夕互補法治療元氣虧損證朝服補脾劑，夕服補腎劑，脾腎同治，符合人體一日中氣血陰陽運行規(guī)律。脾主運化，腎主收藏，元氣化生有源則人體元氣充盈以扶正祛邪。

3.2 脾胃虧損，肝脾不和證脾為中土主運化，土得木而達，肝主疏泄功能異常則脾運化失司?！秲?nèi)科摘要·脾胃虧損心腹作痛等癥》［1］中陽山之內(nèi)案記載，患者肝血虧虛，肝陽上亢，故素善怒，手足發(fā)熱；木郁化火以刑肺金，則胸膈不利而生痰；木乘土位橫逆犯胃則吞酸噯腐，飲食少思。治當滋養(yǎng)肝血、培土生金。所服清熱瀉火之黃芩、黃連，行氣消積之枳實、檳榔、紫蘇葉、厚樸，治標不顧本，本末倒置，故病情10年不愈。厥陰肝經(jīng)藏血，主疏泄，在卦為震，下一陽而上二陰，陽載陰升，陰不足則陽亢于上，當滋養(yǎng)肝體以斂肝用。薛己運用朝夕互補法，朝用六味地黃丸以滋養(yǎng)肝體，陽得陰附則陰平陽秘；夕用六君子湯補氣健脾、培土生金，佐以當歸、芍藥補肝體，斂肝用，故不月而愈。

3.3 腎虛火不歸經(jīng)證腎為水火之宅，在卦為坎，內(nèi)一陽（即相火）而外二陰，陰平陽秘。腎陽虛則命門火衰，陰虛不能斂陽則相火妄動，陽亢于外?！秲?nèi)科摘要·腎虛火不歸經(jīng)發(fā)熱等癥》［1］中舉人陳履賢案記載，患者腎精虧損，相火妄動，火不歸經(jīng)則發(fā)熱無時，飲水不絕。陰陽相合化生精氣，患者陰陽兩虛，服四物湯、黃芩、黃連之類滋陰清熱藥，陰不得陽化，陰凝陽郁故痰涎上涌，口舌生瘡，反而癥狀加重。服二陳湯、黃柏、知母等藥苦寒傷胃氣，致胸膈不利，飲食少思，更加枳殼、香附等理氣藥，藥不對癥故而不愈。薛己運用朝夕互補法朝用四君子湯補氣升陽，佐以熟地黃、當歸以滋陰養(yǎng)血，氣血雙補，陰陽互不偏頗；夕用加減八味丸陰陽互補，更加附子唾津液調(diào)搽涌泉穴引火歸經(jīng)，漸愈。薛己治療此證陰陽互補，陰陽相合化生精氣則病愈，不至于補陽則陰竭，助陰則寒凝陽郁。薛己運用朝夕互補法十分嚴謹，用藥絲絲入扣，對于虛損病的治療有指導(dǎo)作用。

3.4 脾肺虧損證《內(nèi)科摘要·脾肺虧損咳嗽痰喘等癥》［1］中司廳陳國華案記載，患者素陰虛，肺脾氣虛，脾土虛不能生肺金，肺氣宣發(fā)肅降失常而患咳嗽，非表證故用發(fā)表化痰劑不應(yīng)，服清熱化痰藥，氣陰兩虛更甚故病不愈，治療上滋陰則咳嗽益甚，行氣燥痰則陰虛益甚。薛己運用朝夕互補法朝服六君子湯加減培土生金，肺主氣，津液得氣的運行與推動不致凝而化痰，夕服八味丸滋陰助陽，補命門火以生脾土。本案以臟腑五行相生規(guī)律指導(dǎo)朝夕互補法應(yīng)用，治療求本滋源，補虛扶正。

3.5 脾腎虧損證《內(nèi)科摘要·脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等癥》［1］中一儒者案記載，患者失于調(diào)養(yǎng)，脾腎陽氣虧虛，醫(yī)家枉識病機，不顧本虛，誤用行氣分藥犯虛虛之弊，致病家睡臥不能，兩足浮腫，小便不利，大便不實。薛己抓住脾腎虛損之本質(zhì)，不為表象所惑，以脾腎同治，朝夕互補為治則治法，朝服補中益氣湯加生姜、附子補脾升陽；夕服金匱腎氣丸加補骨脂、肉豆蔻補命門之火，漸愈。

腎為水火之宅，內(nèi)寄相火為先天元陽，脾為后天之本，飲食消磨需脾陽的溫煦與運化。脾腎陽氣互為人體一身陽氣之根本，先天、后天互補，互相影響。命門火衰，則脾陽不得溫煦則中焦無火；過食生冷致脾陽不足病久則累及腎陽虛衰。故薛己常用補脾劑與補腎劑朝夕分服治療元氣虧損、脾腎不足的病證。

3.6 肝肺腎虧損證《內(nèi)科摘要·脾肺腎虧損大便秘結(jié)等癥》［1］中一婦人案記載，患者肝肺腎陰虧損，脈洪大重按微細，真陰虧損，陽亢于外致痰熱內(nèi)喘，大便不通。薛己運用朝夕互補法朝用六味丸滋補肝腎，滋陰斂陽使陽氣升發(fā)恢復(fù)正常，夕服逍遙散疏肝行氣，借助外界陽氣降斂的力量助陽氣潛藏，陰覆陽降。服30余劑后，患者陰虧癥狀緩解，腹始痞悶，以苦寒滋潤之豬膽汁通導(dǎo)腸道，氣機調(diào)暢，后用雙補氣血之十全大補湯善后而痊。

4 結(jié)語

研究薛己運用朝夕互補法治療虛損病醫(yī)案，用方并不繁雜，脾虛證常用補中益氣湯、六君子湯、四君子湯等；腎陽虛證多用八味丸（即金匱腎氣丸中干地黃易為熟地黃、桂枝易為肉桂）；腎陰虛證多用六味地黃丸［8］。但薛己精于辨證，治病求本，不為外象所惑；臨證機圓法活，運用朝夕互補法根據(jù)患者的病情依據(jù)人體氣血陰陽變化規(guī)律及臟腑陰陽體用、五行生克、氣機升降規(guī)律等靈活選方用藥及服藥時間。虛損病在臨床中多為久病、重病，病變涉及多個臟腑，治療統(tǒng)籌全面則難免藥味冗雜，加重脾胃吸收負擔，反致脾胃運化功能減弱，不利于病愈［9］。朝夕互補法根據(jù)患者病情統(tǒng)顧全局，避免藥物過多又能兼顧各臟，并借助外界陽氣升發(fā)與降斂的力量幫助藥物作用于人體發(fā)揮更大的功效。《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“人之所病，病疾多；醫(yī)之所病，病道少。”［10］薛己運用朝夕互補法治療虛損病的經(jīng)驗，后學(xué)者應(yīng)潛心研究，于臨證時靈活運用，方為善學(xué)之道。