腎移植術后孕婦剖宮產1例

季曉菲 羅平 楊小梅 孫麗

廈門市婦幼保健院產前診斷科 361000

腎移植術后，懷孕有可能會增加腎臟負擔，導致腎功能衰竭危及生命，一般腎移植術后女性不敢嘗試懷孕的風險，腎移植術后懷孕女性少之又少［1］。現將我們收治的1例腎移植術后孕婦剖宮產分娩報道如下。

1 病例資料

羅XX，33歲，G1P0，因“腎移植術后14年，停經35+4周”于2019年2月入院。既往史：10歲因“先天性心臟病，室間隔缺損0.5 cm”手術修補，術前檢查發現腎功能異常，ECT檢查提示左側腎功能衰竭，右側腎臟多囊腎，術后予口服中藥保守治療18歲，定期監測腎功能，18歲開始透析治療半年，19歲因“腎功能衰竭”行右側腎移植手術，術后口服強的松、環孢素、嗎替麥考酚酯治療，監測腎功能正常，因考慮受孕，孕前2個月自行停藥。孕期胎兒頸項透明層厚度正常，因唐氏篩查高風險孕期羊水穿刺胎兒染色體及基因芯片未見明顯異常，排畸彩超未見明顯異常，葡萄糖耐量試驗正常。停經19+2周彩超示：移植腎結石、移植腎輕度積水、移植腎鈣乳征、移植腎囊腫，移植腎腎動脈、腎段動脈、小葉間動脈血流阻力增高。孕期隨訪血壓正常，孕期隨訪尿蛋白1+至2+，孕期隨訪24 h尿蛋白定量，停經34+5周24h尿蛋白3.25 g/L。隨訪腎功能，肌酐逐漸上升，35+3周腎功能：肌酐104.1μmol/L，尿素氮正常。入院考慮妊娠合并腎移植術后，腎病綜合征，肌酐逐漸升高，腎臟負擔逐漸加重，告知患者繼續妊娠風險，建議適時終止妊娠。停經35+4周入院待產，入院當天請腎內科主任會診，會診意見：1.移植腎排斥反應？（急性腎損傷）；2.移植腎病綜合征；3.腎小管間質損害。建議：1.終止妊娠，建議剖宮產；2.定期觀察尿量及腎功能、電解質、肝功能及凝血指標；3.可加用還原型谷胱甘肽，1 200 mg/次，與抗生素同用；4.待病情穩定后加用抗凝藥，酌情加用原抗排斥藥；5.酌情加用保腎中藥及中成藥；6.盡量減少腎損害相關藥物。入院完善相關檢查，血常規正常：血紅蛋白107 g/L。D-二聚體+纖維蛋白降解產物測定+凝血篩查：D-二聚體測定861.00μg/L，纖維蛋白原4.51 g/L，纖維蛋白降解產物6.3μg/ml。尿常規：蛋白2+，尿隱血+-。生化全套：總蛋白66.3 g/L，白蛋白27.4 g/L，白血球比例0.70，尿酸520.8μmol/L，三酰甘油3.30 mmol/L，總膽固醇8.16 mmol/L，低密度脂蛋白4.69 mmol/L，肌酐104.4μmol/L。24 h尿蛋白定量3.23，孕婦心臟彩超三尖瓣可見輕度返流血流信號，射血分數69%。正常心電圖。胎兒彩超估計胎兒體質量2.7 kg。次日停經35+5周以“移植腎腎病綜合征”為手術指征在腰硬聯合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產術。手術順利，術中見盆腔右側髂窩處局部隆起，考慮移植腎位置，子宮被推擠呈左旋狀，術中宮縮好，術中縮宮素子宮肌注射促進子宮收縮，術后未使用宮縮藥。術后選擇腎毒性小的頭孢噻肟鈉預防感染，并加用還原型谷胱甘肽保護腎小球治療，慎用促宮縮藥物，術后統計出入量，注意輸液速度。

術中至當天20：00（12 h）出入量，入量大于出量844 ml，生命征平穩，予甲強龍40 kg靜推糖皮質激素治療提高機體抗應激能力。24 h總入量3 954 ml，總出量3 685 ml，其中尿量3 645 ml，出血37 ml。

術后第1天復查尿常規：蛋2+。C-反應蛋白+血常規五分類：血紅蛋白104.0 g/L，余均正常。D-二聚體+凝血篩查：D-二聚體測定3 605.00μg/L，纖維蛋白原4.14 g/L。常規生化全套（空腹）：總蛋白58.9 g/L，白蛋白23.2 g/L，白血球比例0.65，尿酸441.8μmol/L，三酰甘油3.01 mmol/L，總膽固醇7.51 mmol/L，尿素氮3.26 mmol/L，肌酐91.5μmol/L。因白蛋白低，給予人血白蛋白10 g靜滴治療。術后第1天下午拔出尿管。

術后第2天，24 h總入量3 808 ml，出量4 195 ml，其中尿4 190 ml、惡露5 ml。復查D-二聚體+凝血篩查：D-二聚體測定941.00μg/L，纖維蛋白原4.44 g/L。C-反應蛋白+血常規五分類：血紅蛋白106.0 g/L，余均正常。常規生化全套（空腹）：總蛋白60.6 g/L，白蛋白24.7 g/L，白血球比例0.69，尿素氮2.52 mmol/L，肌酐94.5μmol/L。24 h總入量3 490 ml，出量3 285 ml，其中尿2 970 ml、汗液300 ml、陰道出血15 ml。

術后第3天，24 h總入量3 490 ml，出量3 285 ml，其中尿2 970 ml、汗液300 ml、陰道出血15 ml。術后血象正常，抗生素使用72 h停藥。

術后第4天，復查血常規：血紅蛋白118.0 g/L，余正常。D-二聚體+凝血篩查：D-二聚體測定697.00μg/L，纖維蛋白原4.78 g/L。尿常規：尿隱血+-，蛋白3+。生化全套：總蛋白68.6 g/L，白蛋白27.4 g/L，尿酸502.5μmol/L，尿素氮6.51 mmol/L，肌酐98.8μmol/L。

術后復查血象正常，隨訪凝血功能正常，肌酐未進一步升高，提示病情平穩。考慮產科方面病情平穩，恢復良好，術后人工喂養、退奶，術后第4天下午辦理出院。出院即轉腎內科治療腎病綜合征及腎移植術后常規隨訪治療，腎內科給予口服強的松、環孢素、嗎替麥考酚酯繼續孕前劑量治療，現術后2年，隨訪腎功能各項指標正常。

2 討 論

腎移植術后只有一個移植后腎臟，懷孕后腎臟負擔大，懷孕風險高，隨時有腎衰竭可能［2-3］。腎移植術后多年，各項指標穩定情況下，懷孕后需定期監測生化全套、尿常規、24 h尿蛋白定量等，如檢查指標提示腎功能逐漸惡化趨勢，考慮胎兒存活高的情況下，可考慮適時終止妊娠［4］。分娩前腎內科會診，分娩時回心血量增加，會增加腎臟負擔，分娩方式建議剖宮產為宜，術后選擇對腎臟影響小的抗生素，術中及術后注意出入量、輸液速度、生命體征情況、各項檢驗指標，術后可予還原型谷胱甘肽保護腎小管、甲強龍靜推糖皮質激素治療提高機體抗應激能力［5］。因宮縮藥有可能導致腎血管收縮，影響腎血供，術中及術后如宮縮好，慎用促宮縮藥物。術后人工喂養、退奶，恢復口服強的松、環孢素、嗎替麥考酚酯等治療［6-7］。功能正常的移植腎能夠承受妊娠帶來的生理變化，但胎兒風險因素較多，應視為高危妊娠。移植患者應在計劃妊娠前更換合理的免疫抑制方案，妊娠期密切監測藥物濃度，精確調整免疫抑制劑劑量，使其血藥濃度始終保持在治療窗內，這樣有助于患者順利妊娠并成功分娩［8-9］。腎移植受體在術后可以進行妊娠，但有一定風險，可能會影響移植物的功能。整個妊娠過程均需移植科醫師與產科醫師的密切配合隨訪，通過選擇最佳懷孕時機、嚴密監測孕期各項化驗指標，最終能提高腎移植術后受體妊娠的成功率，為育齡期尿毒癥女性患者帶來家庭的福音［10］。