《傷寒論》誤治生變證淺析*

關玉龍，王小琴，2

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061

《傷寒論》不僅提出了六經辨證的臨證識病方法，還展示了臨證因多種原因誤治生變證的情況。正如程郊倩所說：“汗后亡陽動經渴燥譫語，下后虛煩結胸痞氣，吐后內煩或脹滿，溫針后吐衄驚狂之類，紛紜錯出，俱是為前治所壞”。筆者基于條文，將誤治的原因與條件、誤治對人體正氣的影響、誤治對疾病傳變的影響敘述如下。

1 病機不明

1.1 表里不明《傷寒論》重視病邪所在部位，《素問·陰陽應象大論》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內；其有邪者，漬形以為汗。”[1]《傷寒論》中：太陽病辛溫發汗，少陽病和解樞機，陽明經熱證辛寒清氣，陽明腑實證通下里實，太陰病溫中散寒；少陰熱化證，滋陰清熱；少陰寒化證，溫里回陽；厥陰病寒熱并調。若不循其法，不察表里，邪在表反攻里則損傷正氣，引邪內陷，開門揖盜；邪在里反發汗解表則更助邪勢。如“太陽病，桂枝證，醫反下之……葛根黃芩黃連湯主之。”“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗……表虛里實，久則譫語”。

1.2 虛實不辨《素問·至真要大論》言：“謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”。《金匱要略》言：“虛虛實實，補不足，損有余”。臨證需辨清虛實，各施其法，勿犯虛虛實實之戒。《傷寒論》第115條言：“脈浮熱甚，反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。”火熱內盛，蒸騰外越，醫者反以溫灸之法祛邪，兩陽相劫，火勢不制，灼傷津液，迫血妄行。《傷寒論》第294條言：“少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。”少陰病，陽氣虧虛，失于溫煦，故四肢厥冷。陽氣虧虛，陰寒內盛不能相合而作汗，若強發汗則更傷陽氣，損陰液，陰不斂陽，虛陽浮越，迫血外出。

1.3 寒熱不分對于寒熱論治，《素問·至真要大論》提出：“治寒以熱，治熱以寒。”然而亦有寒熱不明，癥狀難辨者，更有真假寒熱之證，導致寒病用寒而冰伏，熱病用熱而化火。如《傷寒論》第333條言：“傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱……此名除中，必死[2]。”脈遲為寒，當以熱藥和之，反予寒藥，寒邪內盛，凝滯而痛。中陽虧虛失于健運，腐熟無力則不能食。今反能食，乃除中。“陽明病，脈浮而緊……發熱汗出，不惡寒，反惡熱……若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠。”陽明病，邪熱內盛，陽氣怫郁，故脈浮緊。醫者妄用溫針，反助熱勢，火熱燔盛，風火相煽則怵惕，熱擾心神則煩躁，火熱內盛，陽不入陰則不得眠。此乃以熱治熱，化火難收之變證。

1.4 高下不論《素問·陰陽應象大論》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之。”指出要根據病邪的位置順其勢而除之。《傷寒論》第243條言：“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”《傷寒論》第159條言：“傷寒服湯藥，下利不止……醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”。言明需分清病邪高下。

1.5 不判邪形《素問·至真要大論》言：“微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之。”有形之邪需攻逐泄實，用藥多峻猛；無形之邪需順勢而為，用藥多輕靈。若不明邪之形態，妄而攻之，要么重傷正氣，病邪內陷；要么病重藥輕，延誤病情[3]。如“陽明病，面合赤色，不可攻之”，本為陽明氣分熱盛之經證，當以白虎湯辛寒清氣，醫者不辨邪形，致中氣受損，健運失司，濕與熱合，水道不通致小便不利。

1.6 不探病因正邪盛衰對疾病發展與傳變至關重要，故臨證需詳察病邪性質，如傷寒主要是寒邪致病，溫病主要是溫熱之邪致病。治療上，傷寒多辛溫發汗，溫病多辛涼透表。若不明病邪之異，則生變證。“形作傷寒，其脈不浮緊而弱，弱者必渴，被火者，必譫語……解之當汗出，愈。”本屬溫病，當辛涼解之，反作傷寒，以火攻之，則兩陽相劫，熱熾成火，擾亂心神而致譫語。

1.7 以偏概全人體是一個有機的統一體，五臟相系，六腑和調，疾病表現復雜多變，病機虛實夾雜，病性寒熱錯雜。治療上應統籌全局，分清輕重，明辨虛實、寒熱，若以偏概全，則病必不除。《傷寒論》第29條言：“傷寒脈浮……腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯……更作芍藥甘草湯與之”。

2 權衡失當

2.1 不遵先后病有虛實之別、先后之異、輕重之分，若棄重從輕，舍急求緩，則會引邪入內，損傷正氣。“太陽病，外證未除而數下之……表里不解者，桂枝人參湯主之。”太陽表證，當發汗解表，反數攻下，重傷中氣，健運失司，清陽不升，濁陰不降，成表里同病之證。

2.2 治失其度《素問·至真要大論》言：“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調達，而致和平。”臨證需要把握疾病趨勢，先其勢而治，若不循其法，治失其度，則生變證。“發汗過多……欲得按者，桂枝甘草湯主之。”發汗太過，不僅表邪不解，反致陽隨汗出，心陽虧虛，虛陽欲脫[4]。

2.3 誤施藥劑湯者蕩也，丸者緩也，散者散也，膏者滋也。不同劑型藥物適用于不同疾病狀態。邪氣初中，留滯難祛，需用湯藥蕩滌攻逐；正氣虧虛，邪氣深伏，峻補難以收效，需用丸藥緩圖；正氣虧虛，虛勞難復，時值秋冬，以膏方滋補。若臨證不辨病情，不明邪正，錯用劑型，或藥輕病重，延誤病情，或藥勢迅猛，損傷正氣，病邪深入而致變證。《傷寒論》第105條言：“傷寒十三日不解，過經，譫語者……知醫以丸藥下之，非其治也”。

3 謹守病機，明疾病轉歸

3.1 正虛邪陷“正氣存內，邪不可干。”人體正氣充盈，不僅可以安五臟、運六腑、養精神，還可以抵御外邪、收斂神氣。邪氣入侵，正邪交爭，若不能權衡病勢，妄傷正氣，則致邪氣內陷。《傷寒論》中，太陽病本當解表，誤用攻下，輕則損傷正氣，表邪不除而致下利，重則內迫陽明，協熱而利；表證誤下，邪氣不祛，內陷胸中，水濕不運，與熱互結而致結胸；邪居少陽，本應和解，誤用攻下，正氣內伐，邪氣內陷而成陽明之證等。

3.2 誤治傷陽

3.2.1 衛陽受傷 《靈樞·本臟》言：“衛氣者，所以溫分肉，肥腠理，司開闔者也。”衛氣溫煦肌表，充養肌膚，司玄府開合，固三焦元真。衛出下焦，營出中焦，衛行脈外，營行脈內，營衛調和，腠理固密。太陽病，寒邪束表，衛遏營郁，當辛溫發汗，汗出病瘥不必盡劑。若發汗過度，或誤用溫針則致汗出過多或大汗淋漓，氣隨津脫，衛陽虧虛，失于固攝。《傷寒論》第20條言：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風……桂枝加附子湯主之”。

3.2.2 心陽耗損 汗為心之液，血汗同源。傷寒發汗，陽氣鼓動心陰從玄府而出是謂汗。汗出過多，陽隨汗泄，不僅損耗心陽，亦傷心陰[5]。《傷寒論》第64條言：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。

3.2.3 中陽虧虛 中焦者，氣血之源、水谷之海也。五臟六腑、形體官竅皆賴其濡養。脾胃者，氣機之樞紐也，脾胃調和則清升濁降，津液得布，然吐下之后定無完氣。過于吐下，損傷中陽，脾失健運，水津失布，停聚成飲成痰，胃失通降，濁邪不下，蘊積中焦，升降乖戾。《傷寒論》第67條言：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術甘草湯主之”[6]。

3.2.4 元陽衰憊 元陽為一身陽氣之本，五臟之氣非此不能煦。衛出下焦，營出中焦。衛氣生于下焦，依靠肺的宣發肅降而輸布周身，發揮濡養、溫煦、防御等作用。若發汗太過或以溫針迫汗致使陽隨汗泄，不僅損傷衛氣，且窮必及腎，元陽受損。“若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”。

3.2.5 陰陽兩虛，內外皆傷 《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。”陽在外，陰之使也，陰在內，陽之守也。陰陽互根互用，一榮俱榮，一損俱損。《傷寒論》中，過汗以傷陽為主，過吐、過下以傷陰為主，亦有陰隨陽脫、陽從汗泄而致陰陽兩虛者[7]。《傷寒論》第68條言：“發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”發汗之后，陰陽兩虛，陽失溫煦，陰失濡養，致惡寒、腳攣急。

4 小結

綜上，臨證中應注意相同癥狀的鑒別[7]，探析病機的差異；立足整體，著眼主證和兼證；謹守病機，權衡正邪，以平為度；以常衡變，變證之中揣預后。