胃食管反流病的背部表現(xiàn)及臨床意義

白興華，周娟

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物(可能包含十二指腸液)沿著食管上行引起反酸、燒心等一系列病癥。GERD的臨床表現(xiàn)除消化系統(tǒng)癥狀之外，還可出現(xiàn)哮喘、咳嗽、聲嘶、咽喉炎等食管外的表現(xiàn)，往往缺乏典型反流的表現(xiàn)，很容易被誤診誤治。筆者自2008年開始專注于針灸診治胃食管反流病的研究，發(fā)現(xiàn)許多胃食管反流病伴有背部表現(xiàn)或者以背部癥狀為主，治療以督脈背段T3～12棘突下穴位及非穴位為主。但在2017年世界胃腸病組織制訂的全球胃食管反流病診療指南[1]和2020年中華醫(yī)學會消化病學分會制訂的《2020年中國胃食管反流病專家共識》[2]中，均未提及將背痛作為胃食管反流病的食管外癥狀。本文通過溫習中西醫(yī)文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)胃食管反流病相關(guān)的背部表現(xiàn)特點，運用現(xiàn)代醫(yī)學理論分析其發(fā)生機制，并闡明臨床實際意義。

1 中醫(yī)古籍中有關(guān)胃食管反流病背部表現(xiàn)的記載

盡管在中醫(yī)文獻中沒有“胃食管反流病”的病名，也無“反酸”“燒心”的記載，但在“吞酸”“吐酸”“胃反”“反胃”“翻胃”“心下痞”“胸痞”“胸痹”“噯氣”“嘈雜”“梅核氣”“咳嗽”“哮喘”“不寐”“虛勞”等文獻中，均可找到與之相關(guān)的描述。通過回顧分析古代中醫(yī)文獻，筆者發(fā)現(xiàn)與胃食管反流病相關(guān)的背部表現(xiàn)的內(nèi)容十分豐富，其表現(xiàn)特點可概括如下。

1.1 胸骨后或劍突下疼痛向后背部放射古人觀察到，胃痛可以放射到后背，據(jù)清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·胸痹》[3]記載：“胃痛徹背，午后為甚，即不嗜飲食。”就是胃痛向后背放射的記載。在中醫(yī)古籍中，也有許多可以明確診斷為胃食管反流病同時伴有后背疼痛的案例，茲列舉如下。

1.1.1 胸或胃痛徹背同時伴有反酸 清代薛雪在《掃葉莊醫(yī)案·脘脅腹中諸痛》[4]中記載：“素有肝厥痛，氣從脅腹厥逆至咽，胸痛徹背，且多痰飲，舌苔常垢白，病發(fā)不饑不食，嘔酸癥已數(shù)年，痼疾難效。”清代曹存心在《醫(yī)學全書·琉球百問》[5]中記載：“女人年近七旬，胃脘心痛，多年不愈。發(fā)時則從右脅沖胃口，胸背牽痛難忍，嘔吐酸水，不進飲食，四肢微冷，汗出不止，喜溫熱，惡寒涼。止時起居如常，稍覺精神倦怠，飲食不思。”清代邵杏泉在《邵氏醫(yī)案》[6]中記載：“肝陽犯胃，脘痛徹背，嘔酸作吐，右脈細左弦，苔白痰氣交阻，肢尖不煦，恐厥，宜厥陰陽明同治，佐祛瘀化痰”。

1.1.2 胃痛徹背伴有燒心 清代尤在涇在《金匱要略心典·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》[7]中論述：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。”結(jié)合上下文，“心中寒”應(yīng)該指胃受寒(中讀四聲)，“心如啖蒜狀”是說胃脘部有灼熱、辛辣之感，像吃了蒜一樣，嘔吐后癥狀消失也說明各癥狀的發(fā)生與胃有關(guān)。

1.1.3 胃脘痛向脅肋及后背放射，伴有膽汁反流，餐后及臥位加重 清代王孟英在《王孟英醫(yī)案·卷三》[8]中記載：“許蘭嶼令正，素屬陰虧，舌常脫液，季秋患脘下疼脹，得食愈甚，映及脅背，宛如針刺，稍合眼則心掣動而驚寤，自按痛處則涌水苦辣，渴不欲飲，溲少神疲”。

1.1.4 后背疼痛伴有反酸、噯氣 《王旭高臨證醫(yī)案·痰飲門》[9]曰：“頭眩心悸，脈沉弦者，飲也。病發(fā)則嘔吐酸水，滿背氣攻作痛，得噯則痛松，此濁陰之氣上攻陽位”。

1.1.5 夜間臥位脊背疼痛，伴有反酸及咽、口、耳、目癥狀 《清宮醫(yī)案集成·光緒朝醫(yī)案之光緒皇帝》[10]曰：“頭覺稍暈，項筋偏左尚疼，耳鳴目赤，晚間時作嗌酸，膳后多步，食方消化，若臥片刻即覺胸滿，夜間醒時，口燥咽干，脊骨作疼”。

1.2 背部寒熱感覺異常胃病出現(xiàn)后背部出現(xiàn)寒熱感覺異常，首先見于張仲景的《金匱要略》，《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十二》曰：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”“心下”指胃脘，胃脘部有痰飲積聚在后背會有手掌大小的寒涼感。明代秦景明《癥因脈治·胃脘痛論·內(nèi)傷胃脘痛》也記載[11]：“(內(nèi)傷胃脘痛)痛極應(yīng)背，背心一片如冰，惡心，嘔吐痰涎稍緩，此痰飲癥也。”清代吳鞠通《吳鞠通醫(yī)案·虛勞》記載有1例病案[12]：“李二十四歲，每日五更，胃痛欲食，得食少安。胃痛則背冷如冰，六脈弦細，陽微，是太陽之陽虛，累及陽明之陽虛，陽明之陽虛現(xiàn)癥，則太陽之陽虛更覺其虛。”在此病案中，“胃痛則背冷如冰”，更是表明兩者之間的相關(guān)性。在古代文獻中，胃食管反流病引發(fā)的后背感覺異常，既有寒涼感，也有發(fā)熱，還有忽涼忽熱的情況。

1.2.1 背部寒涼 《王旭高臨證醫(yī)案·痰飲門》[9]云：“背筋常冷，胸腹有塊，時吐酸水。此寒痰阻于胃而太陽之氣不宣，溫之通之。”《吳鞠通醫(yī)案·產(chǎn)后》[12]曰：“今日細詢，鼻出涼氣，腸鳴腹痛，背惡寒，吞酸，皆表里陽虛見癥。”以上均為背寒涼與反酸互見的典型病案。

1.2.2 背部發(fā)熱 與背部寒涼相比，有關(guān)背部發(fā)熱的病案更多。根據(jù)《清宮醫(yī)案集成·光緒朝慈禧太后醫(yī)案輯錄》[10]整理出的清宮醫(yī)案記載，慈禧太后在光緒六年共請脈324 d，她的基礎(chǔ)病就是胃食管反流，以咽喉、脊背、五官等食管外癥狀為主，其中脊背癥狀共出現(xiàn)192次，僅次于咽喉部癥狀，脊背發(fā)熱是困擾太后的主要癥狀之一。如2月19日病案[10]記載：“昨日飲食好，而醋心覺悶背熱，未刻后較甚，交申后大便通調(diào)，熱勢覺減，惟咳嗽痰不易出。”“醋心”是反酸，反酸同時出現(xiàn)后背發(fā)熱，排便后發(fā)熱減輕。3月20日病案[10]：“晚膳較多，即(覺)胸腹嘈滿串脹，背熱亦甚，夜不得寐，早晨頭疼項酸，咳痰數(shù)口，咽溢酸咸諸味，身肢軟倦。”12月8日病案[10]記載：“膳后尚有脊背串熱，而動轉(zhuǎn)即輕，夜寐不熟，喉有酸咸之味。”12月7日病案[10]記載：“昨飲食較少，而背熱覺減。”慈禧太后的脊背熱與進食有關(guān)，餐后加重，進食少發(fā)熱輕，還有活動后減輕，都符合胃食管反流病的特點。

1.2.3 背部忽涼忽熱 胃食管反流病患者出現(xiàn)冷熱交作，在光緒六年慈禧病案中也很典型。如3月5日病案[10]曰：“惟申酉時背熱較甚，膳后胃中覺滿，旋又串涼串熱，鼻酸咽干，口中仍帶酸苦之味。”3月11日病案[10]曰：“昨晚悲傷過甚通宵未寐，以致中脘嘈雜，胸膈空虛，腰疼骽軟，背串涼熱，口多涎沫，諸癥驟起，自系暴受驚恐，五志之動、五火交燃所致。”3月19日病案[10]記載：“胸腹微痛，便后即覺舒暢，夜寐尚好，寅刻后寤多寐少，咽溢酸咸之味，脊背涼熱略輕，左鼻孔覺空，早晨咳吐灰色痰塊。”4月18日病案[10]記載：“寢寐前半夜未熟，早晨脊熱較甚，旋覺串涼，頏顙津液下滲酸苦之味為多，嗽痰中有一口微帶血絲，足胻微浮，膳后腹脹串熱。”8月22日病案[10]記載：“氣血未足，復因天氣暴涼，濕飲上泛，耳鳴頭眩，頏顙尚有酸咸之味，脊背時或涼熱，身軟便溏”。

1.3 背部脹悶不舒明代汪石山診治過1例病案[13]：“年三十，形瘦淡紫，才覺氣壅，腹痛背脹則吐，腹中氣塊翻動，嘈雜數(shù)日，乃吐黑水一盥盆，而作酸氣，吐后噯氣，飲食不進，過一二日方食，大便二三日不通，小便一日一次，常時難向右臥。午后怕食，食則反飽，脹痛，行立坐臥不安，日輕夜重。”此病案中，反酸是典型反流表現(xiàn)，腹痛、噯氣、嘈雜是不典型反流表現(xiàn)，右側(cè)臥位加重也符合胃食管反流病的特點。

1.4 背部按壓疼痛胃食管反流病除了自覺癥狀，還有一些體征，按壓疼痛，特別是督脈及膀胱經(jīng)的穴位處。根據(jù)《清宮醫(yī)案集成·光緒朝醫(yī)案之光緒皇帝》整理的病案可知，光緒帝也患有胃食管反流病，光緒某年的病案就以“脊骨按之作痛”為主。如3月9日病案[10]曰：“有時口中溢酸，睡時氣逆欲暈，脊骨按之仍覺作痛。”3月24日病案[10]曰：“脊骨按之作痛，咽中偏右經(jīng)絡(luò)覺疼”，至3月26日則為“脊骨按之作痛，咽中偏左經(jīng)絡(luò)覺疼”，這種左右咽部疼痛的特點，可能與夜間左右側(cè)臥位的時間長短有關(guān)，左側(cè)臥位時間長則左側(cè)咽痛，右側(cè)臥位時間長則右側(cè)咽痛。近代日本針灸學者代田文志，師從澤田健，臨床除重視望、聞、問三診之外，還重視經(jīng)穴按壓。在他所著《針灸臨床治療學》中記載[14]：“胃酸過多癥，大多數(shù)在至陽有壓疼，膈俞亦多有壓痛”“一般胃酸過多癥的特殊反應(yīng)點為膈俞的第一行(所謂的第一行是在離開督脈五分處)與至陽”。

2 胃食管反流病背部表現(xiàn)的機制

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，胃食管反流病的背部表現(xiàn)與內(nèi)臟和軀體感覺傳入神經(jīng)的支配有關(guān)。內(nèi)臟感覺傳入神經(jīng)與軀體感覺傳入神經(jīng)在脊髓后角會聚，同時許多內(nèi)臟之間的感覺神經(jīng)支配有部分或全部重合的情況。當內(nèi)臟受到傷害性刺激時，除了導致受傷害臟器疼痛，還會在相應(yīng)的軀體節(jié)段出現(xiàn)疼痛，稱為牽涉痛。牽涉痛通常出現(xiàn)在受損害臟器相關(guān)的軀體神經(jīng)支配區(qū)域，也可見于與受傷害臟器有相同或重合神經(jīng)支配臟器的軀體部位[15]。

食管和胃是胃食管反流病的主要受損臟器。食管受T4～6神經(jīng)節(jié)段支配，胃受T6～10神經(jīng)節(jié)段支配。食管受到反流物的刺激時，會出現(xiàn)肩背部牽涉痛。早在1948年，ALLISON[16]就發(fā)現(xiàn)在反流導致的食管潰瘍患者中，會出現(xiàn)后背兩肩胛骨之間疼痛。食管通過膈肌中央的膈食管裂孔進入胸腔，這部分膈肌受來自C3～5頸神經(jīng)的膈神經(jīng)支配，這部分膈肌受到傷害性刺激時會在肩部出現(xiàn)放射痛。所以當與膈肌接觸的部分受到刺激時，疼痛就會向肩部放射，疼痛通常出現(xiàn)在肩的上部或后部，即肩胛骨上角和肩胛骨上窩的位置，或者沿著上斜方肌[17]。當病變食管未影響到膈肌時，疼痛就會向肩胛骨或者兩肩胛骨中間放射[18]。同樣，由于胃與膈肌中央部分接觸，胃受到刺激時，疼痛也會向肩部放射，但與食管牽涉痛不同的是，這種牽涉痛更常見于右肩部，疼痛位于肩胛骨上角、岡上窩以及上斜方肌部位。胃食管反流病在背部出現(xiàn)牽涉痛是常見現(xiàn)象，一項對60例以胸痛為主的胃食管反流病患者疼痛部位的研究發(fā)現(xiàn)，53例患者有背痛(占比88.33%)[19]。

食管受到刺激也會向心臟在體表的反射區(qū)放射，這是因為心臟受T1～5神經(jīng)節(jié)段支配，與食管的神經(jīng)支配有部分重合，二者之間存在食管-心臟反射。實驗表明，向食管酸灌注酸性溶液，會導致冠狀動脈供血不足[20]。臨床中部分胃食管反流病患者會出現(xiàn)左胸甚至向左上肢放射的情況，也可見胃食管反流病與缺血性心臟病共存的情況[21]。

此外，痛覺過敏也是常見牽涉反應(yīng)，表現(xiàn)為背部按壓時疼痛，還可能伴有皮下組織的營養(yǎng)改變，典型的是皮下組織增厚和局部肌肉萎縮[22]。有研究表明，部分胃食管反流病患者會在背部督脈穴位上有壓痛并伴有結(jié)節(jié)，有些結(jié)節(jié)則無壓痛[23]。

3 胃食管反流病背部表現(xiàn)的臨床意義

隨著醫(yī)學研究的發(fā)展，有關(guān)胃食管反流病的認識也更加深入，但仍然面臨著“兩難”。一是難診斷。迄今為止，沒有任何一種檢查或監(jiān)測手段可作為診斷胃食管反流病的金標準，有典型癥狀的胃食管反流病比較容易確診，但對于不典型甚至主要以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的患者，被誤診的情況十分普遍；二是治療難。以奧美拉唑為代表的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)抑酸治療，只能降低反流物中的酸度，對反流本身沒有影響，因此停藥后很容易復發(fā)，長期服用則會產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，特別是PPIs治療無效的患者，往往被冠以“難治”之名，部分患者因無治療措施可用而被稱為“治療空白”[24]。從文獻記載和臨床實際看，胃食管反流病的背部表現(xiàn)是普遍現(xiàn)象，其發(fā)生機制也可從現(xiàn)代解剖學基礎(chǔ)找到依據(jù)。通過研究胃食管反流病患者的背部表現(xiàn)，將有助于胃食管反流病的診斷與治療。

3.1 輔助診斷胃食管反流病從古代文獻記載看，胃食管反流病在背部的牽涉反應(yīng)，除了疼痛，還有寒涼、發(fā)熱、脹滿等異常感覺。雖然這些背部癥狀并非胃食管反流病所特有，食管以及胃部潰瘍、腫瘤，或者肝膽、心臟、胰腺等，也會出現(xiàn)背部不適，但仍可以作為輔助診斷胃食管反流病的重要信息。特別是對于缺乏典型反流癥狀而以食管外表現(xiàn)為主的患者，如果后背出現(xiàn)這些癥狀，并且其變化符合反流的特點，如與進食有關(guān)，夜間發(fā)作，右側(cè)臥位加重，就可以判斷為疑似胃食管反流病，然后通過試驗性治療或者進一步檢查明確診斷。

與上述牽涉痛等癥狀相比，軀體痛覺超敏的現(xiàn)象更常見，以穴位壓痛為主，對于輔助診斷胃食管反流病具有特殊意義。2008年，筆者在診治 1 例以咳嗽為主的胃食管反流病患者時發(fā)現(xiàn)，在其背部督脈第 7 胸椎棘突下至陽穴和稍偏左的位置有明顯壓痛，這與日本學者代田文志的描述完全吻合。吳齊飛等[25]發(fā)現(xiàn)，GERD患者在督脈 T3～9段存在規(guī)律性的壓痛反應(yīng)，尤其在T5～7節(jié)段棘突下壓痛更為顯著，T7棘突下(至陽穴)平均壓痛閾值最低。李丹慧等[23]的研究也驗證了這一結(jié)果。除督脈經(jīng)穴及非經(jīng)穴壓痛外，兩側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線的背俞穴也常出現(xiàn)壓痛。臨床發(fā)現(xiàn)，有些有內(nèi)臟疼痛及牽涉痛的患者沒有穴位壓痛，而無上述癥狀的患者也可能有穴位壓痛。還有些患者，會在相關(guān)穴位出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，呈條索或片狀，也可以作為診斷參考。

3.2 胃食管反流病的治療脊髓背角是內(nèi)臟傷害感受通路中的一個中心和關(guān)鍵的連接點，來自周圍的傳入上行信號不斷受到局部和下行神經(jīng)元的調(diào)節(jié)。因此，脊髓背角可能會通過一些局部內(nèi)臟-內(nèi)臟和內(nèi)臟-軀體反射，來強化或減弱這種上升的信息[26]。西醫(yī)也嘗試多種刺激脊髓減輕內(nèi)臟疼痛的方法，如在相關(guān)脊神經(jīng)節(jié)段埋置四極電極(quadripolar electrode)的脊髓刺激術(shù)[27]、脊髓切開術(shù)[28]等，但不良反應(yīng)較大，應(yīng)用十分有限。在傳統(tǒng)非藥物治療方面，有學者建議可以采用整脊手法調(diào)整與膈神經(jīng)相關(guān)的C4～5及與食管和胃上部分相關(guān)的T3～7節(jié)段治療胃食管反流病[29-30]。

后背正中是督脈，兩側(cè)為足太陽膀胱經(jīng)，督脈的一個分支又與膀胱經(jīng)的第一側(cè)線相通。督脈為陽脈之海，總督一身之陽氣，臟腑之氣均輸注于背部膀胱經(jīng)上，在后背施加刺激對五臟六腑都有調(diào)整作用。明代張景岳《景岳全書·雜證謨·心腹痛》中記載，其夫人在秋天淋雨后出現(xiàn)嘔吐、脘腹劇烈疼痛，他在夫人后背正中向下刮拭，治療后癥狀即消失，并且分析認為：“蓋以五臟之系，咸附于背，故向下刮之，邪氣亦隨而降。凡毒氣上行則逆，下行則順，改逆為順，所以得愈。雖近有兩臂刮沙之法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。”[31]清代葉天士有關(guān)于“臟脈附背”[3]的論述，并且發(fā)現(xiàn)捶摩后背可緩解胃脘或胸骨后疼痛：“胃脘痛，高突而堅，嘔清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌膚麻木，捶背脊，痛勢略緩”[3]；“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍緩，病來迅速，莫曉其因。”[3]清代林佩琴則采用熱熨后背的方法治療胸背疼痛：“(胸痹)胸背疼痛，熨背散(烏頭桂附羌辛芎椒)，為末，綿裹，烘令暖。”[32]雖然張景岳刮痧所治病癥可能屬于急性胃腸炎，葉天士和林佩琴所描述的捶背緩解病癥也不是胃食管反流病，但同樣應(yīng)該適用于胃食管反流病的治療，治背可以和胃，屬于異病同治。因此，脊背部也是治療胃食管反流病的重點部位，代田文志也建議在反酸患者的至陽、膈俞及附近壓痛點施灸治療[14]。筆者在臨床上也以至陽穴為主，選取T3～12棘突下督脈經(jīng)穴和非經(jīng)穴治療胃食管反流病，取得顯著效果[33]。臨床上，可將按摩、熱熨、艾灸、針刺等方法結(jié)合起來治療胃食管反流病，可增強刺激，提高療效。

4 結(jié)語

胃食管反流病的背部表現(xiàn)包括胸骨后或劍突下疼痛向后背部放射、背部寒熱感覺異常、背部悶脹不舒及背部按壓疼痛等。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，胃食管反流病的背部表現(xiàn)主要與內(nèi)臟牽涉痛和內(nèi)臟-軀體過敏有關(guān)，其中胸骨后或劍突下疼痛向后背部放射的出現(xiàn)更符合內(nèi)臟牽涉痛的觀點，而背部按壓疼痛則更多是痛覺過敏的結(jié)果。就目前已查閱到的有關(guān)胃食管反流病的診療指南和共識而言，并沒有對該癥狀予以應(yīng)有的重視，極易對以背部癥狀為主又缺乏典型反流表現(xiàn)的患者造成誤診誤治。因此，胃食管反流病背部表現(xiàn)的臨床意義重大：一方面對存在背部疼痛、涼熱、壓痛、結(jié)節(jié)等異常表現(xiàn)又同時伴有反流典型癥狀或符合反流發(fā)作特點的患者起到重要的輔助診斷作用；另一方面可將后背部作為治療胃食管反流病的重點部位，尤其在背部疼痛或壓痛的區(qū)域為施以針刺、艾灸、按摩、熱熨等刺激，可提高臨床療效。胃食管反流病背部表現(xiàn)的研究有助于醫(yī)務(wù)人員進一步認識該病除食管之外的癥狀，為診斷和治療胃食管反流病提供新的思路和方法，盡可能避免誤診誤治，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。