基于“玄府-絡脈”理論探討開玄通絡法治療肉芽腫性乳腺炎*

鄧顯光，劉麗芳，鄭璇，曾麗紅，周瑤

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007； 2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

肉芽腫性乳腺炎是好發于非哺乳期的一種慢性炎癥性疾病，也可見于哺乳期和妊娠期[1-2]。發病初期，患者乳房可出現腫塊，伴有疼痛不適，中期腫塊可演變成膿腫，后期膿腫破潰，久不收口，可形成竇道和瘺管，部分患者可伴有紅斑、雙足關節疼痛等并發癥。西醫以激素和手術治療為主，但效果不佳，且乳房外觀受損[3-5]。筆者認為，肉芽腫性乳腺炎為玄府開闔失常，郁閉不通，濁毒內生，阻塞乳絡，久病及絡，濁毒不去，日久損傷乳絡所致，論述如下。

1 玄府理論

1.1 玄府理論概述《黃帝內經》首提“玄府”：“所謂玄府者，汗空也”，為狹義玄府之由來。后劉河間在《黃帝內經》基礎上，根據玄府形態及生理特性，將其內涵進一步擴展，言：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆應有之?！碧岢鲂哂袕V泛性、微觀性、開闔性[6]，為氣機升降出入之門戶，為“精神、榮衛、血氣、津液出入流行之紋理”，具有運轉流通氣血津液、滲灌濡潤四肢百骸、運轉神機、調整陰陽的作用，此為廣義玄府之義[7-12]。

1.2 玄府生理病理《金匱要略》 云：“若五臟元真通暢，人即安和”，而“血氣以流通為貴”，而氣機之升降，營衛之流行，氣血之灌注，津液之輸布，神機之運轉，皆賴玄府通利，故玄府以通為用，郁閉為逆，玄府正常開闔才能保證人體必需物質的正常運行輸布，使“水精四布，五經并行”。若玄府郁閉不通，則人體氣血津液運行失常，痰飲、瘀血、濁毒內生，著而不去，流注臟腑經脈，使神機廢、氣機閉、津液停、痰飲生、瘀血結，正如 《素問·六微旨大論》 所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。

2 絡脈理論

2.1 絡脈理論概述絡脈有廣義與狹義之分，狹義絡脈單純指經絡之絡脈部分，廣義絡脈包涵“經絡”之絡與“脈絡”之絡。絡脈首見于《黃帝內經》：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，絡脈分布于全身各處，通達經脈未能及的器官和形體，且能加強表里聯系。張仲景提出，六淫邪氣、脈絡空虛、瘀血內停、痰飲留滯阻于絡脈，皆可導致絡病，并提出絡脈損傷可形成癥瘕、瘧母、肝著、虛勞、胸痹等絡脈病證。在辨證論治的基礎上，運用行氣化滯通絡法、化痰逐瘀通絡法、蟲蟻搜剔通絡法，創制鱉甲煎丸、大黃蟲丸等通絡名方[13]。葉天士進一步發展了絡病理論，提出絡病病機為：“初病氣結在經，久病血傷入絡”“久痛在絡，營中之氣，結聚成瘕”“久痛入絡”等，認為絡病主要病變包括絡中氣滯、血瘀、痰阻，并提出“絡以辛為泄”“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩”的治法，創立了“辛味通絡”諸法。吳以嶺院士系統開展“絡病證治”研究，提出絡病理論框架——“三維立體網絡系統”[14]，現代醫家將此理論廣泛應用于糖尿病腎病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等疾病的治療中。

2.2 絡脈生理病理絡脈內入五臟六腑，外出四肢百骸，無所不至，“血和則孫脈先滿，溢乃注于絡脈，皆盈乃注于經脈”，意為絡脈具有滲灌氣血津液、使經氣環流不休之功，為氣血津液輸布貫通的樞紐和要道，為溝通內外的橋梁，“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通”，故絡脈也當以通為用，絡脈細小而窄，當絡脈受損時，易滯易瘀、易入難出、易積成形，會導致熱毒滯絡、絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積等[15]。

3 “玄府-絡脈”理論下肉芽腫性乳腺炎的病機演變

3.1 玄府內閉，濁毒內生玄府無處不有，為氣機升降出入之門戶，升降出入正常，則無器不有。若外邪侵襲玄府，玄府郁閉，或久病玄府無力開闔，則氣血津液流通失常，濕郁、痰凝、血瘀留而不祛，有形之病理產物蓄積，日久結成腫塊?！傲鶜饨詮幕鸹保瑵裼簟庥?、痰凝、血瘀久郁化火，故肉芽腫性乳腺炎發病初期可見實熱之象。劉河間指出：“熱氣怫郁，玄府閉密”，則“氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入”，故肉芽腫性乳腺炎常可見乳房麻木或疼痛，且常出現下肢結節性紅斑，致下肢痿痹不用[16]。《靈樞·癰疽》云：“血泣不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”玄府郁閉，氣血不暢，郁而化熱，熱盛則肉腐，故肉芽腫性乳腺炎中期可見乳房腫塊化膿。

3.2 濁毒阻絡，乳絡虛損《瘍醫大全》提出：“婦人乳有十二穰”，“穰”即為乳絡，明確提出乳絡的存在和概念，玄府為絡脈之門戶，流通氣液津血。絡脈伏于臟腑，營陰陽，濡筋骨，利關節，兩者互通互用并相得益彰[17]。玄府受外邪侵入襲，郁閉不通，或玄府虛損，開闔失司，外感之邪毒、內生之痰濁、瘀毒，著于乳絡而不去，乳絡受損失養，形成乳絡病變。其病機關鍵為乳絡受邪氣阻滯，加之乳絡細小而窄，易滯易瘀、易入難出、易積成形，致氣機不暢，津液輸布不利，水精不布，濕濁、瘀毒等病理產物聚于乳絡，成為新的致病因素，使乳絡失于濡養，致與乳絡相連的玄府萎廢不用，閉塞不通，即“絡病及玄”。

4 基于“玄府-絡脈”理論治療肉芽腫性乳腺炎

在肉芽腫性乳腺炎發病過程中，玄府與乳絡聯系緊密，相互為病。治療方面，根據玄府-絡脈結構與病變特點，以通為用，結合肉芽腫性乳腺炎病程特點，初期腫塊突發，郁火不散，當以透表開玄為主；中期腫塊成膿，痰飲、瘀血等濁毒積而不去，應祛濁開玄，給邪以出路；后期久病及絡，乳絡虛損，正虛邪戀，須補虛通絡，扶正祛邪。在藥物使用上，應注重使用辛味藥，劉完素認為，辛味藥尤擅“啟玄通閉”；葉天士也提出“辛味通絡”。

4.1 透表開玄，兼清郁熱此法適于肉芽腫性乳腺炎初發之時，此時由于外邪侵襲，玄府郁閉，或病理產物內生，久郁化火，壅塞玄府，發為此病，病變在衛。臨床以突發腫塊，伴有紅腫疼痛不適為主，可伴發熱。遵“在衛汗之可也”之法，發在表之邪氣，開閉塞之玄府，并兼清郁熱。選金銀花、連翹、牛蒡子等辛涼之品，以透邪外出，兼清郁熱。

4.2 祛濁開玄，通絡祛腐玄府郁閉不通，開闔失司，外感之邪毒、內生之痰濁、瘀毒不祛，成為新的致病因素，郁久化熱，熱盛則肉腐，化而為膿。當肉芽腫性乳腺炎病情進展由腫塊期轉為膿腫期時，濁毒已由無形之邪化為有形之物——膿液與腐肉，此時應提膿祛腐，使腐肉、膿液盡快排出，給邪以出路。治療上應以外治法為主，內治法為輔[18]，可使用雞血藤、絲瓜絡、王不留行等通絡之品內服，使濁毒、腐肉、膿液盡除。

4.3 補虛通絡，濡養玄府肉芽腫性乳腺炎后期常出現膿液清稀，久不收口，創面難愈的癥狀，為久病乳絡虛損不榮所致。《素問·痹論》云：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！比~天士提出：“大凡絡虛，通補最宜。”后期瘺管不愈，久不收口，當補虛通絡，濡養玄府，在辨證論治基礎上可采用溫陽法溫煦乳絡，也可采用補血養虛法濡養乳絡，使乳絡得榮，玄府得養，可用陽和湯、托里消毒散等。

5 臨床驗案

盧某，女，35歲，2020年5月20日初診。主訴：發現左乳腫塊2 d?；颊? d前左乳受外傷，隨后出現腫塊，伴刺痛，1 d前腫塊增大，皮膚微紅，皮溫高，乳腺彩超示：“左乳混合回聲改變，考慮乳房炎性病變”，血常規提示白細胞、中性粒細胞升高，遂來就診?，F癥見：左乳腫塊，伴疼痛不適，皮色微紅，皮溫高，納眠可，二便調。辨病為粉刺性乳癰，辨證為氣滯熱壅證，方用瓜蔞牛蒡湯加減，藥物組成：柴胡、瓜蔞皮、金銀花、黃芪各15 g，天花粉、蒲公英、連翹、牛蒡子、黃芩、梔子、皂角刺、川芎各10 g，14劑，水煎服，每1劑。外用陽和膏、如意膏(均為院內制劑)交替貼敷。

2020年6月4日二診，腫塊變小變軟，常有刺痛不適，前方加三棱、莪術、香附各10 g，續服14劑。外治仍以如意膏、陽和膏交替貼敷。

2020年6月19日三診，左乳紅腫疼痛，查體：于左乳腫塊中央可捫及一范圍約3 cm×3 cm的囊腫，皮溫高，按之痛甚，在局部麻醉下行左乳膿腫切開排膿術，放置引流條，用礬冰液(院內制劑)濕敷，以墊棉法加壓包扎，定期換藥。內治予消癰乳康湯加減。藥物組成：黃芪、金銀花、柴胡各15 g，附子(先煎)、鹿角霜、牛蒡子、陳皮、法半夏、貓爪草、王不留行、絲瓜絡、當歸、川芎各10 g。14劑，日1劑，水煎服。

2020年7月4日四診，傷口未愈，左乳腫塊較前明顯縮小，疼痛較前好轉。查體：左乳1～3點位可捫及腫塊，約3 cm×2 cm大小，質韌軟，無明顯壓痛，擠壓無明顯膿液流出。內治以托里消毒散加減，藥物組成：熟地黃、黃芪、白術、黨參各15 g，當歸、赤芍、山藥、薏苡仁、鹿角霜、川芎、茯苓、炙甘草各 10 g。14劑，日1劑，水煎服。予橡皮生肌膏促進傷口愈合。

2020年7月25日五診，傷口已愈，左乳腫塊較前變小，前方去赤芍加白芍、牡蠣、鱉甲各15 g，繼服28劑。1個月后左乳腫塊完全消退，乳房外觀保持良好，隨訪至今未復發。

按：此例患者首診時以局部腫塊伴紅腫疼痛為主要癥狀，患者體內濁毒閉塞玄府，邪毒膠著不解，久郁化火，又受外力刺激乳絡，使氣機紊亂，郁閉不通，猝然發病。故一診時予以辛涼藥物透邪外出，兼清郁熱。二診時，患者刺痛不適，予三棱、莪術理氣止痛，氣行則血行。三診時，患者腫塊化膿，以外治為主，促進膿液腐肉消散，內治輔以祛濁通絡法。四診時，膿液大多消散，濁毒已祛，予托里消毒散加減扶正祛邪，補虛通絡。五診時，正虛難以速愈，故予白芍、鱉甲、牡蠣增強其補虛之功，促進創面愈合。

6 結語

肉芽腫性乳腺炎雖然是一種良性乳腺疾病，但病程較長，且容易復發，膿腫破潰、創面愈合后易形成較明顯疤痕，目前尚無規范的治療方式。筆者基于絡病-玄府理論，認為肉芽腫性乳腺炎病機為玄府內閉，濁毒內生，濁毒阻絡，乳絡虛損，根據其病程特點，靈活運用透表開玄法，祛濁開玄法，補虛通絡法治療本病，可縮短病程，減輕創傷。