褚玉霞應用經方“男女同治”生殖泌尿系統疾病*

王祖龍

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

褚玉霞教授為河南省名老中醫，中醫傳承博士研究生導師，全國首批中醫藥傳承博士后導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，中華中醫藥學會婦科專業委員會第二屆、第三屆副主任委員，河南省中醫藥學會婦科專業委員會主任委員。褚老學貫中西，善用經方治療婦科、男科疾病，治療不孕不育癥主張夫妻同查同治。筆者有幸侍診于側，聆聽教誨，對褚老男女同治學術思想感觸頗深，現將褚老經驗總結如下，以饗讀者。

1 四逆散

四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”歷代醫家對于四逆散的認識各有不同，有熱厥論、肝脾不和論、陽郁論、樞機論、寒厥論等，比較公認的是四逆散有透邪解郁、疏肝理脾之功[1]。

褚老認為，四逆散主要作用在于疏理肝脾、調暢中焦氣機，中焦肝脾為一身氣機之樞紐，中焦氣機通暢則全身氣機通暢，中焦郁滯則全身氣機郁滯。自葉天士提出“女子以肝為先天”后，后世對此大為推崇，有人對女子之先天只言肝而不言腎，也有人認為女子獨具腎肝兩先天。肝在女子一生中有非常重要的地位。第一，女子生理功能之經孕胎乳皆以血為本，以氣為用，血的生成和功用雖涉及心、脾、肝、腎，卻以肝藏血最為重要。第二，治療婦科病證，“少年治腎、中年治肝、老年治脾”，肝臟在中年女子疾病的治療上具有重要地位。第三，肝主疏泄而喜條達，肝氣郁結易變生諸多婦科病證，強調疏肝理氣在調治婦科病證方面的重要性。第四，肝經環繞陰部，由少腹沿兩脅上行，女子孕育、生殖、哺乳等方面的病證多發于肝經部位，肝經為標，肝臟為本，強調肝經和肝臟在女子病機診斷上的重要意義[2]。褚老認為，雖然肝臟在女子生理、病理、診斷、治療上具有特殊意義，但肝不能代替腎的先天地位，人也不可能有兩個先天，腎為女子之先天，肝為一身氣機之樞紐[3]。

褚老認為，肝不僅是女子，一身氣機的樞紐，同樣是男子一身氣機的樞紐，男性生殖系統全部位于肝經循行部位，臨床表現以肝經癥狀為主。現代社會男性壓力更大，易導致肝郁，情志失暢，30%的男性不育癥患者有情志障礙，50%的慢性前列腺炎患者存在情志障礙，陽痿、早泄等性功能障礙，90%以上存在有情志障礙，治療中，疏肝解郁是男科最重要的治法。所以，褚老稱四逆散為疏肝理氣、調暢氣機第一方，作為基礎方應用于臨床，男女同治，取得了滿意的效果。

在婦科，褚老用四逆散合四君子湯，仿逍遙散方義，治療肝郁脾虛引起的月經不調、不孕不育、心腹諸痛；四逆散合四物湯加藁本、菊花、蔓荊子、細辛組成“化瘀清竅湯”[1]，以養血化瘀、通竅止痛，治療經期、經期前后，或產后頭痛，痛如錐刺，疼痛呈周期性，經后自止，疼痛部位或在巔頂，或在頭部一側，或在兩側太陽穴，或伴有小腹疼痛，胸悶不適，舌黯或邊尖有瘀點，脈細澀或弦澀者；四逆散合桃紅四物湯加黃芪、三棱、莪術、水蛭、益母草組成“逐瘀清宮方”[3-4]，以活血化瘀、益氣溫陽、調理沖任，治療崩漏、經期延長、藥物流產后出血或產后等病見經血非時而下，量時多時少，時出時止，淋漓不斷，或流產及產后，惡露過期不盡，量少或多，血色黯，有血塊，伴經行腹痛，疼痛拒按，或平素小腹脹痛，舌紫黯，邊尖有瘀點、瘀斑，脈弦細或澀，屬瘀而體質壯實者；四逆散合四物湯、失笑散加肉桂、吳茱萸、烏藥組成“潮舒煎”[3，5]，以活血化瘀、溫經止痛，治療寒凝血瘀之痛經，患者表現為經前或經期小腹冷痛拒按，得熱則舒，月經量少，或見后期，經色紫暗有塊，伴畏寒喜暖，形寒肢冷，舌黯苔白，脈沉緊者；四逆散加麥芽、薄荷、青皮組成“調經抑乳方”[3，6]，以疏肝理氣、通經抑乳，治療肝氣郁滯所致經行乳房脹痛、高催乳素血癥等。患者表現為經前或經期乳房脹滿疼痛，或乳頭癢痛，甚者疼痛不可觸衣；或可觸診到乳房腫大，乳房硬結，常伴經行不暢，血色黯紅，或有血塊，小腹脹痛；或胸悶脅痛，精神抑郁，時嘆息，苔薄白，脈弦；或內分泌檢查可見血清泌乳素升高者。

在男科，褚老運用四逆散合金鈴子散、失笑散治療ⅢB型前列腺炎氣滯血瘀證，表現為少腹、腰骶部、會陰、陰囊、陰莖、大腿內側等部位出現的疼痛，舌紫黯，有瘀點瘀斑，脈澀者；四逆散合桂枝茯苓丸治療慢性前列腺炎卵磷脂小體減少、男性不育癥少精子癥伴有睪丸、少腹脹痛氣滯血瘀證；四逆散合五子衍宗丸治療男性不育癥精子數量少、活力差；四逆散合二仙湯(仙茅、淫羊藿)或五子衍宗丸治療肝郁腎虛型陽痿、弱精子癥、死精子癥、前列腺炎；四逆散合知柏地黃丸治療早泄、遺精、滑精、白濁、陽痿肝腎陰虛或陰虛火旺證。

2 芍藥甘草湯

芍藥甘草湯見于《傷寒論》第29條“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”《傷寒論》中芍藥甘草等比例配伍，具有調和肝脾、養血斂陰、緩急止痛功效，對于血虛津傷及筋脈失養導致的腿腳攣急、脘腹疼痛具有較好的療效，深受歷代醫家推崇并沿用至今。現代研究認為，芍藥甘草湯具有明顯的解痙、抗炎、鎮痛、止咳、平喘作用，用于治療疼痛性、痙攣性、炎癥性疾病，支氣管哮喘效果明顯。褚老稱芍藥甘草湯為緩急止痛第一方[7]，作為基礎方加減用于男女同治，臨床滿意。

在婦科，褚老用芍藥甘草湯的緩急止痛作用，加川續斷、杜仲、菟絲子、黃芩、白術、阿膠、蘇梗、砂仁組成“褚氏安胎方”[3]，以補腎培脾、養陰清熱安胎，用于治療胎漏、胎動不安、滑胎等，患者表現為：妊娠期，腰膝酸軟，腹痛下墜，或伴陰道出血，色淡或淡暗，或曾屢孕屢墮，或伴頭暈耳鳴，神疲肢倦，舌紅，苔白，脈沉細滑[8]。褚老認為，褚氏安胎方中的芍藥甘草湯具有緩解子宮平滑肌痙攣，減輕腹痛，保胎作用；芍藥甘草湯加木瓜、伸筋草治療孕婦腿腳拘攣疼痛；芍藥甘草湯加柴胡、麥芽、薄荷、青皮組成“調經抑乳方”[3]，以疏肝理氣、通經抑乳，治療肝氣郁滯所致的經行乳房脹痛、高催乳素血癥等[9]；芍藥甘草湯加川芎、白芷治療經前期綜合征導致的頭痛或經期頭痛[10]；芍藥甘草湯加決明子、肉蓯蓉治療孕婦大便干結不通；芍藥甘草湯加蜈蚣、伸筋草、白僵蠶治療面肌痙攣；芍藥甘草湯加全蝎、制乳香、制沒藥治療三叉神經痛；芍藥甘草湯合三痹湯組成“變通三痹湯”[3]，以益氣養血、散寒化瘀，用于產后身疼，癥見產后遍身疼痛，或肢體麻木，屈伸不利，刺痛，得熱則舒，或關節腫脹、重著、屈伸不利，伴面色萎黃，畏寒怕冷，舌質淡或暗，舌苔白，脈細弱或弦，證屬氣虛血瘀證。

典型病案：馬某，女，16歲，學生，未婚。初診日期：2017年9月1日。主訴：經來繞腰如繩束緊痛1年。現病史：14歲初潮后，感臨經腹痛，疼痛部位為繞腰一周，似有繩子緊束，經凈后，疼痛緩解。臨經期內，面色白，食欲不振，月經先期，量多。時值經前期，預感胸悶腰酸，小腹墜脹，繞腰一周緊張感，舌苔薄白，脈細弦。既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認藥物、食物及其他物質過敏史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認藥物、食物及其他物質過敏。辨證思路：患者肝經郁結，氣為血之帥，氣滯則血滯，帶脈隸屬膽經，經絡相通，循經影響致帶脈經絡阻滯，其繞身一圈，故見經來繞腰如繩束緊痛。時值經前，肝郁氣滯，出現行經預兆，治以疏肝經之滯、緩帶脈之急為主。中醫診斷：經來帶脈疼痛(肝經郁結，帶脈阻滯證)。治則治法：行氣導致，緩急止痛。方藥組成：白芍12 g，炙甘草12 g，當歸 6 g，制香附9 g，廣郁金6 g，焦白術6 g，延胡索6 g，臺烏藥9 g，枳殼4.5 g，紫蘇梗6 g。14劑，每日1劑，水煎取400 mL，分兩次溫服。囑下次臨經時復診。

方中以香附、廣郁金、烏藥、枳殼、紫蘇梗、延胡索疏肝理氣解郁，用芍藥甘草湯緩帶脈之急，止腹痛，諸藥合用，共奏疏肝行氣止痛之效。二診：2017年10月1日。服藥無明顯不適，經水逾期，右腹稍脹痛，原方加減如下。方藥組成：守上方加仙鶴草12 g，陳阿膠 9 g，15劑，每日1劑，水煎取400 mL，分兩次溫服。三診：調理約3個月，至12月經來準期，量亦恢復正常，帶脈疼痛癥狀緩解，基本已痊愈。

按語：褚老運用張仲景芍藥甘草湯以緩解帶脈之急，以香附、郡金、延胡索、烏藥、枳殼、紫蘇梗疏肝理氣解郁，使得氣血運行得以恢復通暢。帶脈起于季脅，繞身一周，其循行部位與肝脾二臟相連，肝氣郁滯，中氣不足均能影響帶脈。肝氣橫逆犯胃，肝郡脾虛，證之其月經貫前伴量多、食欲不振、面色白，故佐以健脾之品白術以恢復帶脈的功能。《傅青主女科》云：“白術，利腰臍而和腹疼也。”所以傅山多用白術治療腰腹病諸癥。褚老認為，當歸能調經，還能補養帶脈，此為一舉兩得。諸藥并用，通補帶脈，則其腹痛經水自調。

在男科，褚老將芍藥甘草湯作為緩急止痛的主要方劑治療前列腺痛、睪丸炎及附睪炎引起的疼痛，肝郁氣滯者合四逆散，血瘀者合桃紅四物湯，熱毒瘀結者合仙方活命飲或五味消毒飲，濕熱下注者合四妙丸；芍藥甘草湯加金錢草、雞內金、海金沙、石韋等，治療泌尿系結石引起的腎絞痛、血尿有較好的療效。疼痛較重者，褚老會加用黃體酮針，每次20～40 mg，日1次，肌肉注射，加強舒張輸尿管平滑肌作用，止痛并促進結石排出；精索靜脈曲張引起的陰囊小腹拘攣疼痛，褚老常用芍藥甘草湯加赤芍、忍冬藤、懷牛膝以解毒活血、緩急止痛。精索靜脈曲張引起的不育癥，表現為少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥者，褚老常將芍藥甘草湯、桂枝茯苓丸、五子衍宗丸聯合使用，取緩急止痛、活血補腎作用；對于高泌乳素血癥導致的性欲低下、陽痿、男性不育癥肝郁氣滯者，褚老直接將自擬“調經抑乳方”用于男性患者，以達到疏肝理氣、抑乳起痿作用。

3 桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁五味藥組成，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》載：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸具有活血化瘀、緩消癥塊之功，用于瘀血留阻胞宮，妊娠胎動不安，漏下不止，血色紫黑晦暗，腹痛拒按者，是理血劑常用方子，褚老稱之為活血消癥第一方，作為活血化瘀基礎方加減治療男科、婦科疾病效果滿意[11]，褚老認為，在男科、婦科應用桂枝茯苓丸，以有形之癥效果最好。

在婦科，褚老以桂枝茯苓丸加黃芪、三棱、莪術、全蝎、蜈蚣、紫草、天花粉組成“褚氏消癥殺胚方”[3]，以活血化瘀、殺胚消癥，用于異位妊娠未破損期的治療。患者表現為停經，或有陰道不規則出血，或伴下腹部隱隱作痛或刺痛，或有小腹墜脹不適，尿妊娠陽性，B超檢查示：一側附件區或有局限性包塊，未發生破裂或流產，舌質暗紅，苔薄，脈象弦滑或弦澀者，以桂枝茯苓丸合薏苡附子敗醬散加減組成“消癥飲”[3]，以活血化瘀、散結消癥、清熱除濕，用于濕熱瘀阻證所致的癥瘕積聚。婦科、男科常見的盆腔炎、輸卵管炎[12]、輸卵管不通，不孕不育癥、前列腺炎、附睪炎等疾病，表現為局部疼痛，男性伴尿急、尿頻、尿痛、陰囊潮濕，女性伴帶下色黃，舌暗紅苔黃膩，脈數或滑數。以桂枝茯苓丸加三棱、莪術、鱉甲、生牡蠣、香附、柴胡、黃芪、川牛膝組成“丹桂化癥方”[3]，以活血破瘀、軟堅消癥，用于婦人下腹有結塊，質堅硬，推之不移，疼痛拒按，肌膚甲錯，面色黧黑，月經延期，經色黯，甚至有血塊，舌質紫黯，苔厚，脈沉澀，證屬癥積血瘀證者，如多囊卵巢綜合征[13]；以桂枝茯苓丸加黃芪、莪術、鱉甲、牡蠣、山慈菇、延胡索、五靈脂、乳香、沒藥非經期服用，配合潮舒煎經前、經期服用，治療子宮腺肌癥[14]、巧克力囊腫[15]，具有較好的止痛、軟堅散結作用。

在男科，消癥飲治療濕熱瘀阻型慢性前列腺炎[16]、精液液化異常[17]、附睪炎、附睪睪丸炎、輸精管梗阻、附睪管梗阻、射精管梗阻都取得了滿意效果；丹桂化癥方用于腫塊、結節的治療，如附睪囊腫、附睪硬結、前列腺肥大增生具有較好的效果；褚老以桂枝茯苓丸加減治療前列腺腺管梗阻導致的卵磷脂小體減少、精囊管梗阻導致的果糖分泌排出障礙、睪丸微循環障礙導致的生精功能障礙、輸精管道梗阻導致的少精子癥均取得了較好的效果。

4 桂枝湯

桂枝湯見于《傷寒論》第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草組成，具有辛溫解表，解肌發表，調和營衛之功效，主治頭痛發熱，汗出惡風，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱[18]。褚老認為，桂枝湯為調和營衛、燮理陰陽第一方，臨床上凡營衛不和、陰陽失調均可用之。

褚老在治療男女更年期綜合征以潮熱、汗出、心煩時，常以桂枝湯合百合地黃湯、桂枝湯合二仙湯(仙茅、淫羊藿、知母、黃柏、當歸、巴戟天)、桂枝湯合逍遙丸加減，取得滿意效果。其中，桂枝湯合百合地黃湯以燮理陰陽為主，對潮熱汗出效果較好[19]；桂枝湯合二仙湯對腎陰陽兩虛效果較好；桂枝湯合逍遙丸主要用于情志障礙。

桂枝湯加黃芪組成的黃芪桂枝五物湯也是臨床常用方，對于產后病的治療有較好的療效，頭痛加川芎、白芷，身痛加羌活或獨活，腰痛加續斷、桑寄生、獨活。

桂枝湯加龍骨、牡蠣組成的桂枝加龍骨牡蠣湯用于男女體虛感冒、自汗、盜汗屬于營衛不和的有較好效果，臨床上可以與玉屏風散合用。褚老運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療男性疾病，遺精、滑精屬營衛不和者，加五味子、韭菜子、雞內金、芡實、金櫻子；治療早泄加刺猬皮、丁香、芡實；治療男科疾病伴有情志障礙者，可以合丹梔逍遙丸。

5 甘草瀉心湯

甘草瀉心湯見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》，“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。”該方具有益氣和胃、消痞止嘔之功，用于治療胃氣虛弱，腹中雷鳴下利，水谷不化，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安等癥[20]。褚老認為，甘草瀉心湯不只是治療胃部痞滿之方，對白塞氏綜合征也有非常好的療效，同時對于泌尿生殖道感染、潰瘍，口腔潰瘍均有滿意效果。

對于泌尿系感染，尿中白細胞明顯增高者，可以合八正散清熱解毒、利濕通淋；對于白細胞正常或經過治療已經正常者，直接用甘草瀉心湯治療；血淋者，可以加仙鶴草、生地榆、藕節，清熱解毒、利濕止血；石淋者，可以加金錢草、雞內金、海金沙、石韋等，化石通淋；膏淋白濁者，可以加土茯苓、萆薢、益智仁，清熱化濕、分清別濁。同時可以加用苦參湯，或褚老自擬的“洗陰煎”外用。洗陰煎由苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、蒲公英、川花椒、百部、枯礬組成，具有清熱燥濕、殺蟲止癢之功，適用于濕熱下注所致帶下量多，陰癢等。癥見：帶下量多，色白或黃，質黏稠，或如豆渣狀，或如凝乳狀，有臭味，外陰及陰道瘙癢，陰中灼熱，伴全身困重乏力，脘悶納差，口苦口膩，小便短赤色黃，大便黏膩難解，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數。

對于女性尿道、生殖道潰瘍和男性包皮龜頭炎、尿道潰瘍均可以甘草瀉心湯加減治療。

另外，褚老經常將半夏瀉心湯、小柴胡湯、大柴胡湯、大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散、防己黃芪湯、越婢湯等用于婦科、男科疾病，也有非常好的效果。