溫腎法治療高血壓腎病*

林瑋，王濤，黃奕，蘇春麗，李軍

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500； 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011

高血壓是終末期腎臟病發(fā)病的第二大原因，大約有三分之一的血液透析患者的主要診斷為高血壓[1]。長(zhǎng)期臨床隊(duì)列隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著血壓水平升高，終末期腎臟病的發(fā)生率也明顯增加，血壓監(jiān)測(cè)研究也證實(shí)了動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測(cè)與心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性[2]。高血壓腎病是由于長(zhǎng)期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎血管硬化，導(dǎo)致腎小球及腎小管缺血及損害，而腎臟損傷后，通過(guò)水鈉潴留、腎素分泌增多、腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少等機(jī)制，引起外周血管阻力及血壓升高[3-5]。高血壓可加速慢性腎臟病的發(fā)生[6]。腎損傷與高血壓兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，所以在診斷高血壓的同時(shí)，一定要留意早期腎病風(fēng)險(xiǎn)，積極排查，早期治療，防微杜漸。中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有關(guān)于高血壓腎病的相關(guān)論述，根據(jù)高血壓腎病的常見(jiàn)癥狀，一般歸屬于“眩暈”“頭痛”“尿濁”等范疇。云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(昆明市中醫(yī)醫(yī)院)心血管內(nèi)分泌科副主任李軍教授是主任醫(yī)師，從事臨床醫(yī)療、科研工作20余年，對(duì)多種原發(fā)病繼發(fā)的慢性腎臟病有獨(dú)到的見(jiàn)解，筆者有幸跟隨李教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療高血壓腎病的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 早期篩查，常治未病

中醫(yī)學(xué)中“上工治未病”是醫(yī)者們常追求的境界，也是中醫(yī)預(yù)防治療學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特色，但早期高血壓腎病常無(wú)明顯臨床癥狀，且缺乏特異性，常在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常而確診病情，故對(duì)疾病的預(yù)防及治療造成了很大的影響。因此，對(duì)于高血壓腎病的治療，已屬于“既病防變”的范疇。該病是由于患者血壓長(zhǎng)期偏高，精微物質(zhì)難以順利運(yùn)行周身營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，久病入絡(luò)、入臟，損及肝、脾、腎，最后導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化，水濕輸布失常，水谷精微從下焦?jié)B漏，加之本病臨床上多老年起病，患者年老體弱、腎元虧虛，在平時(shí)日常生活也要顧護(hù)腎元，飲食調(diào)護(hù)應(yīng)處處注意，防止疾病發(fā)生發(fā)展。有學(xué)者認(rèn)為，腎病屬于五臟疾病，若病在六腑尚且容易治療，病邪一旦進(jìn)入五臟就難以治愈[7]，所以疾病在皮毛、肌膚、筋脈、六腑階段就應(yīng)積極治療，防止其向更深層次的臟病轉(zhuǎn)化。目前，尚無(wú)既能有效降壓又能抗腎損傷的理想西藥[8]，中藥復(fù)方在治療早期高血壓腎損害時(shí)，可緩解患者臨床癥狀，減輕早期腎損傷[8-10]。故腎損傷應(yīng)在微量白蛋白尿階段，患者尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)盡早干預(yù)。

李教授在臨床診療過(guò)程中，常讓患者檢測(cè)尿微量白蛋白與尿肌酐，得出兩者的比值即尿微量白蛋白與尿肌酐的比值(以下簡(jiǎn)稱ACR)，該項(xiàng)檢查需要取患者中段尿，屬于無(wú)創(chuàng)檢查，且費(fèi)用低廉，患者接受程度較高。白蛋白屬大分子蛋白，一般情況下不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，當(dāng)患者患有高血壓時(shí)，腎小球內(nèi)壓增高和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加或者腎小球基底膜功能改變、結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，白蛋白的通透性增加，就會(huì)出現(xiàn)白蛋白尿[11]。該檢查可以簡(jiǎn)單篩查出患者尿液中有無(wú)微量白蛋白，對(duì)腎臟功能評(píng)估有初步的認(rèn)識(shí)。據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(americn diabetos association，ADA)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)，ACR≥30 mg·g-1則提示腎臟損傷，30 mg·g-1≤ACR<300 mg·g-1定義為微量白蛋白尿，該階段表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，eGFR)可仍在正常范圍；當(dāng)ACR≥300 mg·g-1為大量白蛋白尿[3]。基線ACR水平可預(yù)測(cè)老年高血壓人群發(fā)生心腦血管事件，ACR水平較高者會(huì)增加心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦梗死和心肌梗死[12]。李教授認(rèn)為，微量白蛋白尿時(shí)，腎臟損傷是可以逆轉(zhuǎn)，使用藥物干預(yù)可延緩甚至避免向終末期腎功能衰竭進(jìn)展。老年高血壓患者通過(guò)治療血壓恢復(fù)正常后，微量白蛋白尿也能恢復(fù)正常。有實(shí)驗(yàn)證據(jù)明確表明，蛋白尿?qū)δI組織有直接的致病作用，所以應(yīng)該設(shè)置一個(gè)適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，以減緩腎臟疾病的進(jìn)展[13]。若不對(duì)高血壓加以控制，隨著高血壓病情的不斷進(jìn)展，尿白蛋白持續(xù)增多，則表示腎臟損傷不斷進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)，則說(shuō)明腎臟受損嚴(yán)重，腎損傷難以逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致高血壓腎病甚至尿毒癥的發(fā)生，所以診治高血壓時(shí)，可以加上該項(xiàng)檢查，以篩查早期高血壓腎病。因此，腎損傷應(yīng)在微量白蛋白尿階段、患者尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，盡早采取干預(yù)措施，控制高血壓腎病的發(fā)生和發(fā)展。

2 辨病為先，下虛為本

原發(fā)性高血壓形成的腎臟結(jié)構(gòu)及功能改變，稱為高血壓腎損害[14]。中醫(yī)學(xué)未明確記載“高血壓”“高血壓腎病”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)其研究常根據(jù)其癥狀、癥候表現(xiàn)，歸入到“眩暈”“頭痛”“尿濁”等范疇。《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)……下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”，《靈樞·海論》載：“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。”以上是中醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈、頭痛等病證的樸素歸納[15-16]。若患者的血壓控制欠佳，檢查出現(xiàn)微量白蛋白尿，則提示腎臟有損傷，此階段應(yīng)盡早把握治療時(shí)機(jī)。隨著該病的發(fā)展，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、腰膝酸痛、小便渾濁、夜尿頻多等癥狀，有統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)高血壓病出現(xiàn)腎損害時(shí)，主要病機(jī)為氣虛血瘀，歸咎于脾腎兩臟，脾虛則運(yùn)化失調(diào)[17]。李教授認(rèn)為，該病主要是由于眩暈病治療不當(dāng)遷延日久所致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病損及腎時(shí)，則說(shuō)明臟腑精氣受損，臟腑功能衰竭，年老體弱加之久病傷腎，致腎精虧耗，復(fù)因過(guò)食肥甘厚膩，飲食傷脾，脾虛致后天生化無(wú)力，先天、后天皆滋養(yǎng)無(wú)源，導(dǎo)致腎陰精虧耗。腎精虧虛導(dǎo)致腎蒸化失司，水液不能氣化蒸騰，水濕內(nèi)阻，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，熱傷津液，加重耗傷陰精。《醫(yī)門法律》[18]曰：“腎者，胃之關(guān)也，腎司開(kāi)闔，腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)太盛則關(guān)門大開(kāi)，水直下而為消，腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門常闔，水不通為腫。”所以腎精虧虛會(huì)導(dǎo)致腎開(kāi)闔失司，膀胱開(kāi)合不利，下虛不能制上，水液泛濫于上，擾動(dòng)清竅，故上見(jiàn)頭暈、下見(jiàn)水腫；腎精虧虛導(dǎo)致腎封藏失司，腎藏精，封藏不足則精微不固，從小便下泄，故見(jiàn)白蛋白尿。本病特點(diǎn)為上盛下虛，《金匱要略》強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨別臟腑與經(jīng)絡(luò)誰(shuí)先病誰(shuí)后病，在治療腎病時(shí)亦應(yīng)先分清標(biāo)本虛實(shí)[19]，關(guān)鍵在于下虛，補(bǔ)益下焦則可固下安上。

3 后辨證候，對(duì)證施治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，高血壓性腎病最重要的治療方法仍然是控制血壓、改善生活方式、戒煙戒酒等[3]。徐宏等[20]認(rèn)為，高血壓未出現(xiàn)腎損害之前，臨床多表現(xiàn)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢等，病變以肝為主。病變?nèi)站茫瑩p傷臟腑，繼而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。陸家鳳等[21]通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，高血壓腎病證型主要有脾腎兩虛、腎虛血瘀、肝腎陰虛、脾虛濕熱，而藥物歸經(jīng)也趨向于肝、脾、腎。張炳厚認(rèn)為，慢性腎臟病以虛證居多，主要分為腎陰虛證和腎陽(yáng)虛證，治療上倡導(dǎo)“善補(bǔ)陽(yáng)者必欲陰中求陽(yáng)，善補(bǔ)陰者必欲陽(yáng)中求陰”，主張“培其不足，不可伐其有余”，重視滋補(bǔ)腎陰，強(qiáng)調(diào)陰中求陽(yáng)[22]。李金霞等[23]主張分期論治，早期腎損害先以肝陽(yáng)上亢或肝腎陰虛為主，治療以滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)腎通路，中期以脾腎氣陰兩虛、痰濕阻絡(luò)為主，治宜補(bǔ)腎益脾、祛濕化痰，晚期脾腎衰敗，痰瘀互結(jié)，當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀為重。有學(xué)者認(rèn)為，老年高血壓早期腎損害為陰虛陽(yáng)亢證，使用杞菊地黃湯可以改善血管舒縮功能和腎內(nèi)流動(dòng)力[24]。歷代醫(yī)家對(duì)腎陽(yáng)虛證候有過(guò)詳細(xì)的描述，認(rèn)為此證候與慢性腎臟病有著密不可分的聯(lián)系[25]。李教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高血壓腎病患者常是年老起病，腎精本虛，再加之疾病損傷腎臟，患者常常出現(xiàn)腎精不足的情況，治療上主張溫補(bǔ)腎氣，在溫腎的基礎(chǔ)上結(jié)合患者上部水濕、血瘀較盛的情況，加減施治。

3.1 常用方劑李教授臨床治療高血壓性腎病多用金匱腎氣丸易桂枝、附子為益智仁、覆盆子加減，金匱腎氣丸出自《金匱要略》，方中地黃、山茱萸、山藥等藥物滋補(bǔ)肝、脾、腎三臟，但滋陰藥物容易滋膩礙胃，進(jìn)而影響后天化生，后天化生無(wú)源則腎氣不生，故用茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”之品可使氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，防滋膩礙脾，桂枝、附子與茯苓、澤瀉、牡丹皮配伍有利水之功[26]。金匱腎氣丸可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體下丘腦-垂體-性腺軸中鈣調(diào)蛋白基因表達(dá)，改善腎陽(yáng)虛大鼠激素水平，調(diào)整腎陽(yáng)虛狀態(tài)[27]，可通過(guò)保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)及調(diào)控線粒體凋亡途徑相關(guān)蛋白的表達(dá)減少細(xì)胞凋亡，從而減輕腎纖維化，延緩腎功能進(jìn)展[28]，還可通過(guò)干預(yù)關(guān)鍵通路，改善心腎纖維化[29]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“少火生氣，壯火食氣”，若方中大量使用桂枝、附子等補(bǔ)火助陽(yáng)之品，日久恐有傷陰之嫌，陰虛則腎虛更重，故原方中用少量桂枝、附子助陽(yáng)補(bǔ)氣。附子雖量少但卻需要先煎，而且昆明地屬高原地區(qū)，海拔高氣壓低，水沸點(diǎn)降低，更要延長(zhǎng)煎煮時(shí)間。由于煎煮操作繁瑣，導(dǎo)致需要長(zhǎng)期服藥的患者依從性降低，從而影響臨床療效，李教授一般少用附子之品，而選用益智仁、覆盆子等暖腎固精之品，因其性溫不烈，還可以鹽炙入腎，增強(qiáng)溫腎縮尿之功[30]，可長(zhǎng)期用藥，同樣起到“生氣”之效。煎煮時(shí)，諸藥同煮即可，無(wú)需先煎，操作方便，患者普遍接受程度較高，依從性較好，可提高臨床療效。

除了溫補(bǔ)腎氣之外，當(dāng)患者出現(xiàn)面色無(wú)華、疲倦乏力、腹脹納呆、大便稀溏、舌淡胖邊有齒痕等脾虛濕盛癥狀時(shí)，為久病不愈，脾胃虛弱，由腎及脾，脾腎俱損，陽(yáng)虛更甚。李教授運(yùn)用溫脾化濕之法治療，常用理中湯加減，其中，干姜溫運(yùn)中焦，祛散寒邪，恢復(fù)脾陽(yáng)；人參補(bǔ)益脾腎，升提氣機(jī)，使下陷之氣回歸本位，尿中蛋白亦可收斂；白術(shù)健脾制水，使脾氣充實(shí)，水行而實(shí)大便；甘草調(diào)和諸藥，亦可補(bǔ)益脾氣。

除了脾腎陽(yáng)虛的證候外，臨床上患者還會(huì)出現(xiàn)咳嗽痰多、大便不爽、舌苔黃厚、脈象弦滑等濕熱證候，此為水濕、痰濁內(nèi)生，郁久化熱，成濕熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯下焦，李教授常用葛根黃芩黃連湯或者四妙散加減治療，清熱化痰、堅(jiān)陰止利，待濕熱、痰濁排解后，常暴露其腎虛本質(zhì)，則易方辨證施治。

3.2 經(jīng)驗(yàn)配伍李教授常配伍黃芪、靈芝、玉米須等藥物以利濕去水。因黃芪補(bǔ)益中氣之力尤佳，且有利尿之功，可治療氣虛水腫，用量較大，常為30～60 g。仝小林認(rèn)為，黃芪治療全身性浮腫較佳，尤其是下肢水腫，屬于《金匱要略》中的“尊榮人骨弱肌膚盛”[31]。在常規(guī)治療的同時(shí)加用黃芪，對(duì)慢性腎病的患者有較好的治療效果，可以改善尿蛋白、減輕貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀[32]。《中醫(yī)大辭典》認(rèn)為，靈芝能滋補(bǔ)強(qiáng)壯，常用于健腦、消炎、利尿、益腎[33]；靈芝可以抑制腎臟細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)腎臟組織[34]。玉米須常用于治療腎炎水腫等疾病，有利尿泄熱之功[33]，岳美中常用大量玉米須代茶飲治療慢性腎病[31]，現(xiàn)代藥理研究表明，玉米須黃酮具有調(diào)節(jié)血脂、抗糖尿病、抗心血管疾病、抗氧化活性、抗癌、抑菌性、抗疲勞等藥理活性[35]。由于玉米須質(zhì)輕，臨床處方時(shí)常用10～15 g，否則影響飲片煎煮。

瘀血作為高血壓腎病的病理產(chǎn)物，患者常會(huì)兼夾血瘀證。李教授常用舌下絡(luò)脈判斷患者體內(nèi)瘀血情況，當(dāng)患者舌下絡(luò)脈迂曲、怒張時(shí)，則是瘀血證。有研究表明，許多活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)用基礎(chǔ)西藥可提高高血壓腎病的療效[36]。李教授治療該病常用雞血藤、紅景天等活血藥物，雞血藤在活血的基礎(chǔ)上有補(bǔ)血的作用，紅景天在活血的基礎(chǔ)上有益氣之效，可見(jiàn)，李教授在活血時(shí)也常常顧護(hù)體虛本質(zhì)，防止過(guò)用活血而耗氣傷氣。

3.3 隨癥加減除了上述常用的方劑和經(jīng)驗(yàn)用藥外，根據(jù)患者伴隨癥狀不同，還有部分經(jīng)驗(yàn)用藥如下。若伴臥眠不佳加遠(yuǎn)志、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神，注意用藥不超過(guò)3個(gè)月，以免傷腎[37]；若出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，可加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；若伴頭痛加引經(jīng)藥，后枕部及頸部頭痛加用葛根，前額、眼眶疼痛加用蔓荊子，側(cè)頭痛加用柴胡，巔頂疼痛加用吳茱萸；若伴視物不清加枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目。

4 驗(yàn)案舉隅

楊某，女，69歲，2019年12月4日因“頭暈2個(gè)月余”初診。2個(gè)月前，患者因頭暈，伴胸悶，曾住院診斷為高血壓危象、慢性腎臟病3B期，出院后上述癥狀好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)感頭暈，納可，眠差，夜不能寐，大便日行1次，便后不爽，小便頻數(shù)，夜尿2～3次。既往高血壓病史2年，近1個(gè)月來(lái)血壓正常，波動(dòng)在100～136/63～111 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服苯磺酸氨氯地平，每次5 mg，每日1次，厄貝沙坦片，每次1.15 g，日1次，琥珀酸美托洛爾緩釋片，每次11.875 mg，日1次。察其神志清楚，精神一般，呼吸平順，舌淡，苔中根黃，舌下絡(luò)脈充盈，診其脈弦數(shù)。輔助檢查：ACR 415 mg·g-1，肌酐130 mmol·L-1。西醫(yī)診斷：①高血壓病3級(jí)；②慢性腎臟病3B期。中醫(yī)診斷：眩暈、尿濁。此為腎精不足之眩暈，治宜滋補(bǔ)肝腎，處方如下：澤瀉10 g，牡丹皮10 g，遠(yuǎn)志15 g，茯神15 g，炙甘草15 g，益智仁10 g，覆盆子 10 g，酸棗仁10 g，何首烏藤10 g，遠(yuǎn)志15 g，共7劑。上述諸藥，加水1 000 mL，以武火煮沸后，轉(zhuǎn)文火煎煮30 min，頭煎取汁150 mL，二煎取汁150 mL，兩煎相混，分三次服用，每日1劑。囑患者低蛋白飲食，密切監(jiān)測(cè)血壓情況，規(guī)律服藥。2020年1月6日二診：服藥1個(gè)多月，自覺(jué)頭暈癥狀明顯減輕，夜間平臥后改變體位時(shí)偶有發(fā)作，復(fù)查ACR 182.167 mg·g-1，考慮為水液上凌清竅，以利水通絡(luò)為法，原方加玉米須20 g，丹參10 g，靈芝15 g。2020年7月29日三診：患者由于疫情期間居家隔離，間斷服上述中藥調(diào)理，未到醫(yī)院復(fù)診，5月自行到門診復(fù)查ACR 93.057 mg·g-1，肌酐121.4 mmol·L-1。今日復(fù)診，無(wú)特殊不適，復(fù)查ACR 38.647 mg·g-1，肌酐115.6 mmol·L-1。

按語(yǔ)：患者為老年女性，長(zhǎng)期患有高血壓病，未進(jìn)行飲食調(diào)控，亦未系統(tǒng)服藥控制血壓。從中醫(yī)角度而言，患者年老體弱，因過(guò)食肥甘厚味，肝腎陰精虧耗，致肝疏泄無(wú)力，腎固攝不足，下虛不能制上，水液泛濫于上，擾動(dòng)清竅，故上見(jiàn)頭暈，下見(jiàn)精微物質(zhì)隨小便泄出。治療以補(bǔ)益肝腎，利水通絡(luò)為法，方用金匱腎氣丸加減，考慮患者精神一般，夜寐不佳，易茯苓為茯神，取其滲濕健脾、寧心安神之效，合首烏藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神。患者雖舌苔黃，脈弦數(shù)，但舌質(zhì)淡，且夜尿頻數(shù)，“少火生氣”，用益智仁、覆盆子溫補(bǔ)固攝、固精縮尿。二診時(shí)，患者夜臥轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)頭暈加重，考慮是水飲上凌清竅，故予玉米須利水通絡(luò)，丹參活血利水，靈芝安神理氣。全方合用，共奏清補(bǔ)肝腎，安神利水之功。該患者尿蛋白、血肌酐升高，經(jīng)計(jì)算eGFR，診斷為慢性腎臟病3B期。本案中患者ACR最高時(shí)可達(dá)415 mg·g-1，經(jīng)半年的治療后降至38.647 mg·g-1，血肌酐也明顯下降。由此可見(jiàn)，在疾病初期，損傷仍可逆轉(zhuǎn)，及時(shí)給予中藥干預(yù)，在臨床上可以取得很好的療效。

5 小結(jié)

高血壓病是嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的疾病，高血壓是終末期腎病的第二大原因，故防治高血壓早期腎損害，對(duì)延緩高血壓腎病的發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量有重要意義。李教授謹(jǐn)遵中醫(yī)理論中“上工治未病”理論，使用ACR指標(biāo)篩查高血壓早期腎損傷，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“少火生氣”理論，運(yùn)用溫腎法治療該病，運(yùn)用金匱腎氣丸加減辨證施治，臨床療效顯著。