SMILE 與ICL V4C 植入術矯正高度近視的臨床效果及對患者視網膜中央動脈血流動力學參數的影響

任翠瑩 徐彥 朱元

目前,SMILE 矯正、ICL V4C 植入術均為臨床治療高度近視的重要手術方法,已有大量研究證實二者具有微創、對角膜神經損傷小、安全性高、效果顯著等優勢［1,2］。近年來研究發現,視乳頭血流與高度近視、缺血性視神經病變、視盤黑色素瘤、多發性硬化性視神經病變相關［3］。且已有研究表明高度近視患者視網膜中央動脈及睫狀動脈血管阻力增加、血液流速減慢,可能是導致高度近視眼底病變的主要因素之一［4］,這為高度近視視功能及預后評估提供了新的依據。基于此,本研究首次探究SMILE 與ICL V4C 植入術矯正高度近視的臨床效果及對患者視網膜中央動脈血流動力學參數的影響,旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年3 月本院收治的80 例高度近視患者的臨床資料進行回顧性分析,根據治療方案不同分為A 組和B 組,每組40 例(80 眼)。A 組年齡18～35 歲,體質量45～82 kg。B 組年齡19～37 歲,體質量44～83 kg。兩組患者的性別、年齡、體質量、角膜厚度、合并癥、學業情況等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比［n(%),］

表1 兩組一般資料對比［n(%),］

注：兩組對比,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①眼科常規檢查確診為高度近視；②均為雙眼發病；③接受手術治療,已簽署手術同意書；④無青光眼、散光、干眼癥、白內障、糖尿病視網膜病變等其他眼部疾病；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①嚴重心腦血管疾病者；②肝、腎、肺等重要臟器功能嚴重病變者；③凝血功能障礙者；④惡性腫瘤患者；⑤嚴重營養不良患者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦合并膿毒癥、乙肝、系統性紅斑狼瘡等疾病者。

1.3 方法 兩組入院后均完善各項檢查,告知圍術期注意事項,給予心理疏導,囑咐患者以良好心態接受手術治療,手術均由同一組醫生完成。

1.3.1 A 組 患者采用SMILE 治療。采用德國蔡司VisuMax 飛秒激光儀,患者仰臥,采用0.4%鹽酸奧布卡因行局部麻醉(局麻)處理,常規消毒鋪巾后置入開瞼器,以視軸為治療區域中心對位無誤后啟動負壓。飛秒激光在角膜基質層間行2 次不同深度的掃描,制做基質透鏡、角膜帽,根據手術矯正屈光度調整透鏡厚度,直徑為6.0～6.5 mm,角膜帽厚度110～130 μm,保留角膜基質＞280 μm,做2.0 mm 弧形切口,分離透鏡后,將透鏡取出,采用適量平衡鹽溶液沖洗,采用硬質眼罩包眼。術后處理：術眼局部采用0.5%左氟氧沙星滴眼液,4 次/d,用藥1 周；0.1%氟米龍滴眼液,4 次/d,逐周減量,共4 周；人工淚液,6 次/d,用藥1 個月。

1.3.2 B 組 患者采用ICL V4C 植入術治療。采用瑞士STAAR 公司ICL V4C,將患者屈光度、前房深度、角膜曲率等數據上傳至STAAR公司ICL晶體定制網站,為每例患者選擇合適晶體,常規局麻、消毒鋪巾,于12:00 做一角鞏膜緣切口,長度約3.0 mm,將ICL 置入前房,前房注入粘彈劑,采用特制調位鉤將腳襻埋至虹膜內側面下,ICL 位置居于正中,隨后清除粘彈劑,術后常規包扎、覆蓋術眼。術后處理：術眼局部采用0.5%左氟氧沙星滴眼液,4 次/d,用藥2 周；0.1%氟米龍滴眼液,4 次/d,逐周減量,共4 周。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組術前和術后1、3 個月裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡,由專業檢測師采用VAT-200 型電子視力檢測儀(深圳市斯爾頓科技有限公司)檢測視力水平,采用SLM-9E型眼科裂隙燈顯微鏡檢查儀(重慶康華瑞明科技股份有限公司)檢測等效球鏡值。②比較兩組術前和術后1、3 個月對比敏感度,框架眼鏡矯正至最佳視力后采用RM800 型對比敏感度測試儀(溫州雷蒙光電科技有限公司)測量,檢測干涉條紋視力(intermediate vision acuity,IVA)=0.05、0.2、0.4 時的對比敏感度值。③比較兩組術前和術后1、3 個月波前像差(高階像差、垂直彗差、水平彗差、球差),采用SLM-9E 型眼科裂隙燈顯微鏡檢查儀檢測。④比較兩組術前和術后1、3 個月視網膜中央動脈血流動力學參數,包括阻力指數(resistance index,RI)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV),采用ACUSON Antares 彩色多普勒超聲系統(德國西門子公司)檢測。⑤比較兩組術前和術后1、3 個月國家眼科學會25 項視覺功能問卷(national eye institute-visual function questionnaire-25,NEI-VFQ-25)分值,采用NEI-VFQ-25 分值評估患者的生活質量［5］,該量表共25 個條目,包括眼痛2 個條目、總視覺情況1 個條目、獨立性3 個條目、一般健康狀態1 個條目、駕駛2 個條目、遠距離工作3 個條目、精神健康狀態4 個條目、社會角色限制2 個條目、近距離工作3 個條目、色彩視覺和周邊視野各1 個條目、社交功能2 個條目,每個條目0～4 分,總分100 分,分值越高表示生活質量越好。⑥統計比較兩組術后3 個月內并發癥(眩暈感、干眼、層間異物、眼酸不適)發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡 術前和術后1、3 個月,兩組裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡組間對比差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3 個月,兩組裸眼視力、最佳矯正視力均較術前升高,等效球鏡均較術前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 對比敏感度 術前和術后1、3 個月,兩組IVA=0.05、0.2、0.4 時的對比敏感度組間對比差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3 個月,兩組IVA=0.05、0.2、0.4 時的對比敏感度均較術前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 波前像差 術前,兩組高階像差、垂直彗差、水平彗差、球差對比差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1、3 個月,兩組垂直彗差對比差異無統計學意義(P＞0.05)；但B 組高階像差、水平彗差、球差均低于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 視網膜中央動脈血流動力學參數 術前,兩組視網膜中央動脈RI、EDV、PSV 對比差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3 個月,兩組RI 均較術前降低,EDV、PSV 均較術前升高,差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后3 個月,B 組RI 低于A 組,EDV、PSV均高于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 NEI-VFQ-25 分值 術前,兩組NEI-VFQ-25 分值對比差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3 個月,兩組NEI-VFQ-25 分值均較術前升高,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B 組術后1 個月NEI-VFQ-25 分值略高于A 組,但差異無統計學意義(P＞0.05)；B 組術后3 個月NEI-VFQ-25 分值高于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

2.6 并發癥發生情況 兩組術后3 個月內并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表7。且兩組并發癥均輕微,不影響日常生活。

表2 兩組手術前后裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡對比()

表2 兩組手術前后裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡對比()

注：與本組術前對比,aP＜0.05

表3 兩組手術前后對比敏感度對比()

表3 兩組手術前后對比敏感度對比()

注：與本組術前對比,aP＜0.05

表4 兩組手術前后波前像差對比(,μm)

表4 兩組手術前后波前像差對比(,μm)

注：與A 組對比,aP＜0.05

表5 兩組手術前后視網膜中央動脈血流動力學參數對比()

表5 兩組手術前后視網膜中央動脈血流動力學參數對比()

注：與本組術前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

表6 兩組手術前后NEI-VFQ-25 分值對比(,分)

表6 兩組手術前后NEI-VFQ-25 分值對比(,分)

注：與本組術前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

表7 兩組并發癥發生情況對比［n(%)］

3 討論

近視為目前屈光不正中發生率最高的類型,調查顯示,亞洲部分地區青少年近視發病率高達70%以上,尤其是高度近視,給患者學習和生活質量帶來嚴重影響［6,7］。近年來,隨著眼科手術及醫療器械的不斷完善,越來越多的高度近視患者選擇進行屈光手術矯正［8,9］。

屈光手術矯正主要分為角膜屈光手術和眼內屈光手術。SMILE 為近年來推出的一種新型角膜屈光手術,無需制作角膜,手術方便快捷,可有效滿足大多數近視患者摘鏡需求,但對于部分近視度數過高的患者,采用SMILE 矯正可導致術后角膜過薄、角膜前表面形態變化過度,從而影響術后視覺質量［10,11］。此外,對于角膜過薄、角膜血管翳、圓錐角膜等患者,SMILE 術后并發癥發生風險高［12］。相關研究表明,眼內屈光手術可有效規避SMILE 的上述不足,尤其是ICL V4C 植入術的開展,更加擴寬了屈光手術的適應人群［13］。作為一種新型中央孔型人工晶狀體,ICL V4C中央有一小孔,房水可通過此孔自然流動,無需進行房水通道引流,可有效避免手術后眼壓增高［14,15］。此外,ICL V4C 植入術不破壞角膜完整性,在不需要時可將其取出,具有可逆性,在治療高度近視、散光等方面安全性、可行性更高［16,17］。本研究結果顯示,分別采用SMILE 與ICL V4C 植入術治療高度近視,均能顯著提高患者裸眼視力、最佳矯正視力,改善屈光度及對比敏感度,且兩種手術方法術后并發癥發生率均較低,且為輕微反應,與樸勇虎等［18］、何呂福等［19］研究結果相近,充分表明SMILE 與ICL V4C 植入術均為治療高度近視的有效方法,安全性高。

研究表明,影響高度近視屈光矯正的因素還包括術后高階像差的引入,像差主要源自角膜、晶狀體和玻璃體等屈光介質,彗差、球差的改變是引起高階像差增加的主要原因［20］。本研究結果中,B 組術后1、3 個月高階像差、水平彗差、球差均低于A 組(P＜0.05),其原因可能在于SMILE 采用激光切削角膜組織,可增加角膜球差,每減少1 D 則增加0.04 μm 球差,術后角膜形態改變更大,從而導致術后高階像差引入增加。

文獻報道顯示,視網膜中央動脈為視網膜血液循環系統的主要血管,其血流動力學變化可直接影響視網膜微循環狀態,從而影響患者視覺質量及視力水平［21,22］。吳寧玲等［23］研究顯示,近視患者眼軸長度與視網膜中央動脈的流速密切相關。本研究首次分析兩種手術對高度近視患者視網膜中央動脈血流動力學的影響,發現SMILE 和ICL V4C 植入術均能顯著改善患者術后視網膜中央動脈血流動力學參數,且ICL V4C植入術改善效果更明顯,可能是其能更有效改善患者視覺質量的作用機制之一。此外,本研究結果還顯示,SMILE 或ICL V4C 植入術均能有效改善高度近視患者的生活質量,而ICL V4C 植入術改善效果更佳,能更有效促進患者回歸正常生活和學習工作。但本研究仍存在一定不足,如患者選取單一,僅為單純高度近視患者,對于合并散光等患者的治療效果未進行探究,且例數較少,結果可能存在一定偏差,有待日后進一步深入探究。

綜上所述,高度近視患者采用SMILE 與ICL V4C植入術矯正屈光,均可取得良好治療效果,安全性、可行性高,采用ICL V4C 植入術,能較SMILE 進一步改善患者視網膜中央動脈血流動力學,增強視覺質量,提高患者生活質量,具有較高推廣價值。