抑郁癥殘留癥狀患者社會功能影響的臨床研究

劉新發

摘要：抑郁癥屬于三大重性精神障礙之一，多數患者治療后都會出現殘留癥狀，這些殘留癥狀持續存在使患者無法達到真正臨床痊愈，一方面影響患者的社會功能，另一方面使病情容易復發，影響預后。參考最新臨床研究成果，主要從抑郁癥殘留癥狀對社會功能的影響，抑郁癥殘留癥狀治療措施、分類及藥理學機制研究，抑郁癥殘留癥狀與復發、抑郁癥殘留癥狀研究方向與發展趨勢等四方面予以闡述殘留癥狀對抑郁癥患者社會功能的影響，提高對抑郁癥殘余癥狀患者診療水平，完善臨床對這類患者治療效果。

關鍵詞：抑郁癥;殘留癥狀;社會功能

中圖分類號：R749.4文獻標志碼：A

抑郁癥具有患病率高、復發率高、自殺率高和致殘率高等特點，對患者的學習、生活及其他社會功能產生嚴重影響。研究顯示到2030年抑郁癥居我國疾病負擔首位。目前抑郁癥經系統治療后僅有30%左右的患者達到臨床痊愈，仍有30%一50%的患者存在殘留癥狀殘留癥狀是指經抗抑郁劑足量、足療程治療后，雖然相關癥狀取得了有臨床意義的改善或者緩解，但仍持續存在的癥狀。抑郁癥治療目標不僅是為了緩解癥狀，更重要的是提高患者的生活質量，促進社會功能的全面恢復。

1抑郁癥殘留癥狀對社會功能的影響

抑郁癥主要影響患者的社會功能。社會功能表現為在各種領域（包括工作、休閑活動或各種角色）中發生的表現和互動，即個體如何去適應社會并得到社會的認可，能夠作為一個社會人去跟別人交流，如何以一個社會人去正常生活。醫院因為環境的特殊性導致評判社交功能的閾值降低，從而忽視了患者社會功能的恢復。上世紀60年代有一項研究對美國康涅狄格州紐黑文市抑郁癥婦女樣本進行了縱向的社會功能評估，發現抑郁癥人群存在廣泛的社交障礙，研究幾乎涵蓋了所有領域，包括工作、社交和休閑活動以及與家庭關系，婚姻關系和父母關系，同時還發現這些缺陷的緩解比抑郁癥狀的緩解更加緩慢。

社會功能恢復程度是判斷抑郁癥患者是否完全治愈的重要標志之一。抑郁癥患者由于受到情緒低落以及自我評價降低的影響，自我接納程度較低，加上長期飽受睡眠質量不佳的困擾，導致工作效率和潛能發揮普遍降低，使抑郁癥患者的社會功能受到多方面的影響。通常與快感不足、興趣減退和動力缺乏等癥狀在煩躁和困擾解決后仍然持續存在。國外研究認為導致殘留癥狀的原因可能是由于藥物治療和護理不足造成的，存在殘留癥狀患者都接受了更多治療和護理，耗費了更多醫療資源。在臨床實踐中，根據患者殘留癥狀的存在及病情的嚴重程度，一般都可以得到良好治療，殘留癥狀存在不是單純治療不徹底造成的，與疾病本身發病機制、發展演變和預后等多因素有關。

抑郁癥患者大部分對治療有效但仍然沒有完全緩解，甚至即使達到臨床治愈標準的部分患者同樣存在殘留癥狀。在臨床中，臨床有效的定義是抑郁評定量表分值減少50%以上，最常用的是漢密爾頓抑郁評定量表17項（HAMD-17），同時臨床痊愈標準被定義為HAMD-17量表分值減少至≤7分。臨床痊愈標準為抑郁癥狀的完全消失和功能的全面恢復，主要以社會功能恢復為主。患者殘留癥狀越多，社會功能損害越嚴重，同時患者生活質量滿意度和醫療滿意度越低，病程越傾向于慢性化，自殺或自傷的風險就會越高，預后越差。

美國國立精神衛生研究發現，抑郁癥患者即使完全緩解，90%的患者至少存在1種殘留癥狀，主要以睡眠紊亂、興趣減退、軀體癥狀及認知功能障礙等癥狀為主。在中國8個城市（北京、廣州、哈爾濱、上海、石家莊、南京、西安、深圳）、11家醫院開展的一項多中心、橫斷面研究報告顯示，經4—6周急性期治療，約有50%的患者仍存在殘留癥狀，主要是睡眠深度不夠、興趣缺乏、精力減退、注意力下降、感覺沮喪和反應遲鈍，同時還發現抑郁癥患者起病年齡不同，殘留癥狀不同，患者社會功能受到的影響也不同，早發抑郁癥患者社會功能受損更嚴重，睡眠太多、食欲增加、體重增加及自殺觀念等發生率更高。

2抑郁癥殘留癥狀治療措施、分類及藥理學機制研究

抑郁癥殘留癥狀治療主要包括藥物治療、心理治療和相關物理治療，藥物和心理結合治療較單純藥物治療更有效。抑郁癥急性期治療目標是抑郁癥狀完全緩解，從廣義上講，這個目標通常可以通過使用心理療法或藥物療法實現。對于輕度患者而言，主要以心理治療為主，而基于證據的心理治療，例如認知行為治療（CBT）應當作為首選“該療法也可以用于治療中度抑郁癥，但是在大多數情況下，仍堅持藥物合并心理治療效果會更佳。如果是重度抑郁癥，藥物治療應被視為首選，物理治療如電休克治療（ECT）一般是藥物療效特別差或者患者對藥物治療不能耐受的重度抑郁癥才會選擇。

2.1注意力下降藥理學治療機制研究

注意力不集中，決斷能力降低，遇事優柔寡斷，嚴重干擾其社會功能，使患者難以從心理治療中獲益。對于從事學術研究或專業技術性較強的患者而言，注意力下降臨床治療非常棘手。去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）可以改善認知障礙如托莫西汀，強化選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）、膽堿酯酶抑制劑、安非他酮、DA受體激動劑、中樞興奮劑和莫達芬尼。新型抗抑郁藥沃替西汀能顯著改善與抑郁相關的認知功能損害。

2.2焦慮藥理學治療機制研究

焦慮是抑郁癥最常見殘留癥狀，常和抑郁癥狀共存，從而增加了抑郁癥的嚴重程度和治療難度。除短期使用苯二氮卓類藥物（BZDs）外，5-HTIA部分激動劑如丁螺環酮或坦度螺酮、部分SSRIs或SNRIs均可以緩解焦慮癥狀。

2.3睡眠障礙藥理學治療機制研究

經抗抑郁藥物系統治療后，患者仍可能會殘留睡眠障礙。其中5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑，如曲唑酮;非苯二氮卓類催眠藥，如佐匹克隆、右佐匹克隆;褪黑素受體激動劑，如阿戈美拉汀等均可以糾正睡眠障礙㈨。

2.4精力減退藥理學治療機制研究

精力減退本身是抑郁癥核心癥狀之一，同時也是最常見殘留癥狀之一。由于精力減退導致患者工作效率低下，同時完成日常活動又需要耗費更多的精力，從而造成惡性循環。目前針對抑郁伴隨精力減退方面的臨床研究相對較少，在臨床實踐中，可選用NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs），如安非他酮;中樞興奮劑，如莫達芬尼、哌甲酯等作為增效劑進行輔助治療。由于抑郁癥患者普遍存在食欲不振，嚴重者拒食甚至食欲喪失，因此改變生活方式和加強營養對重性抑郁癥患者精力減退的改善至關重要。

抑郁癥治療后如此多殘留癥狀的持續存在，可能是疾病逐漸轉為慢性化和導致復發的風險因素，因此主張治療與疾病相關殘留癥狀的必要性。殘留癥狀對維持期治療也有一定影響，建議患者在所有癥狀消失后再持續4—6月逐漸停止治療。殘留癥狀的存在足以表明癥狀緩解不徹底，應成為繼續進行治療的強有力指標，直到癥狀輕微或完全消失約9個月后或更長時間再考慮停止治療。治療途徑不僅包括抗抑郁劑治療，還包括CBT療法，該療法已被證明可以降低復發率。一項針對具有殘留癥狀的易復發受試者的研究發現：在足量抗抑郁劑的持續治療合并CBT療法可以明顯降低復發率，并且這種效應在CBT治療結束后可持續3年半，抗抑郁劑可能需要維持治療至少2—3年。殘留癥狀停藥前必須做全面安全風險評估，建議緩慢停藥為妥。抑郁癥復發率較高，抑郁癥患者負性情緒強烈，伴有強烈的自殺企圖甚至自殺行為，而且隨著病程慢性化，認知功能損害和社會功能下降表現越來越突出。

3抑郁癥殘留癥狀與復發

研究1133例抑郁癥門診患者在取得抗抑郁劑治療臨床緩解后，在其后1年自然史隨訪中評定殘留癥狀，結果顯示，煩躁、嗜睡和體重增加與復發顯著相關，同時發現患者臨床痊愈后隨訪15個月，40%受試者復發，其中在15個月內所有的復發都集中在前10個月，這為復發概念提供了支持，復發是一種早期現象，殘留癥狀是觀察復發的關鍵指標。

研究發現抑郁癥殘余癥狀和復發密切相關，維持性抗抑郁劑治療對存在殘留癥狀患者比完全康復患者更受益。Prien和Kupfer發現完全緩解后復發率低，他們建議繼續治療應至少包括4個月完全緩解。荷蘭一項研究發現，治療9個月后發現樣本49%完全緩解，45%部分緩解，具有殘留癥狀的患者較早復發，主要是在緩解后4個月內，無殘留癥狀患者在1年后復發，完全間歇期超過1年，具有殘余癥狀復發速度比完全緩解復發快3倍。在西班牙門診患者，部分緩解后2年復發率高達67%，而完全緩解后復發率僅為14%。

上述研究中融合了較早復發和較晚復發，但對緩解時殘留癥狀與長期復發之間相關性研究較少。一項研究在隨訪中發現，具有先前殘留癥狀患者在抑郁癥狀治療時間更長，嚴重抑郁完全緩解后卻沒有花費更長時間，并且他們在社交適應方面表現出更大損傷。兩組之間在長期復發率、平均復發率、再人院率、慢性發作或臨床總體預后指標等方面沒有發現顯著性差異，先前殘留癥狀的影響往往會隨著時間的流逝而衰減，并且更多患者可能會在適當時候完全緩解。

4抑郁癥殘留癥狀研究方向與發展趨勢

抑郁癥殘留癥狀持續存在對患者社會功能和完全康復產生嚴重影響，不僅給患者本人造成心理創傷，而且給家庭和社會帶來經濟負擔。臨床上要充分認識到抑郁癥現行臨床痊愈標準（HAMD-17量表分值減少至≤7分）過于狹隘，臨床痊愈的評定必須考慮患者社會功能狀況。對抑郁癥治療要更多關注社會功能的恢復情況以及殘留癥狀對社會功能的影響。臨床研究不要僅限于采用橫向對比研究方法，要采用縱向追蹤設計研究方法，建議加強多學科聯合研究，例如從神經學、基因組學等方面嘗試研究，只有這樣才有可能做到精準施治，有望進一步提高抑郁癥患者生活質量，促進社會功能全面恢復。