多階段保溫措施對腹腔鏡全身麻醉手術患兒蘇醒效果及炎性反應的影響

盧文鋒，胡景輝

(1.江門市婦幼保健院麻醉科，廣東 江門 529000；2.江門市婦幼保健院小兒外科，廣東 江門 529000)

隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡手術因其損傷小、術后恢復快等優點，已廣泛應用于小兒疝氣疝囊高位結扎術、闌尾切除術等諸多術式中，取得了顯著的療效。但小兒因體表面積/體重比大、皮下血管多及熱傳導性強等特征，術中易出現低體溫，進而降低麻醉藥物代謝速度，延長蘇醒時間，并可能增高切口感染、凝血功能障礙等并發癥發生風險[1-2]。目前較多研究顯示[3-4]，術中保溫措施能有效降低患者術中寒戰、低體溫發生率，促進患者全身麻醉(簡稱全麻)蘇醒。而對腹腔鏡全麻手術圍術期的保溫研究報道較少，本研究旨在探討多階段保溫措施對腹腔鏡全麻手術患兒蘇醒效果及炎性反應的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2019年12月于江門市婦幼保健院麻醉科行60例腹腔鏡全麻手術患兒為研究對象，排除標準：術前體溫≥38.5℃；術中轉開腹；合并心、肝、肺等器官嚴重功能障礙；血液系統疾病和嚴重感染；按保溫措施不同分為對照組和研究組，各30例，對照組中男17例，女13例，年齡2～10歲，平均(6.5±2.3)歲，體重10～33 kg,平均(21.6±7.3)kg，手術類型：闌尾切除術9例，疝囊高位結扎術21例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級7例；研究組中男16例，女14例，年齡2～10歲，平均(6.4±2.1)歲，體重12～33 kg，平均(22.3±7.1)kg，手術類型：闌尾切除術8例，疝囊高位結扎術22例；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級7例；兩組患兒一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核，所有患兒家屬均簽署書面同意協議。

1.2方法:兩組腹腔鏡手術前常規禁飲禁食，入室后依次靜脈注射芬太尼2 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，丙泊酚注射液3 mg/kg，氣管插管行機械通氣。對照組給予常規保溫措施，室溫調節至24℃～26℃，濕度40%～60%，對肢體覆蓋棉毯；觀察組在入室前15 min設定手術室溫度為25℃，并開啟變溫毯(廣東省醫療器械研究所，BW-1型)，設置溫度為37℃，患者臥床15 min后開始麻醉誘導；術中以棉毯覆蓋非手術區域，雙腿套棉腳套，并將輸液(37℃)、腹腔沖洗液(42℃)、碘消毒劑(37℃)等液體經液體保溫箱加熱后再使用；術畢蘇醒期保持變溫毯持續保溫。

1.3觀察指標:①生命體征監測：記錄所有患兒入室30 min、手術開始30 min和60 min、術畢時鼻咽溫度，鼻咽溫度測量采用多功能監護儀(Philips公司，MP5型)連接的探頭插入鼻咽部，深度為內側鼻翼至耳垂距離；②炎性反應：分別于入室30 min、手術開始30 min、術畢收集患兒靜脈血液5 ml于肝素鈉抗凝管中送檢，3 000 r/min離心后取血清層，采用酶聯免疫法檢測血液樣品中C-反應蛋白(CRP)、降鈣素(PCT)水平；③蘇醒質量：記錄蘇醒時間(入恢復室至睜眼或哭鬧)，并評估患兒初醒時躁動情況，睡眠記為1分；清醒、安靜、合作記為2分；哭鬧、激惹記為3分；無法安撫，不能停止哭鬧記為4分；躁動嚴重，定向力喪失記為5分[5]；評分≥3分則評定為躁動發生。

2 結果

2.1兩組鼻咽溫度變化比較：對照組手術開始30 min后鼻咽溫度呈持續性降低，差異有統計學意義(P<0.05)，研究組鼻咽溫度手術過程無明顯變化(P>0.05)，兩組鼻咽溫度組間、時點間及組間、時點間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組血清炎癥指標變化情況:兩組均于手術開始30 min后血清CRP、PCT水平顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)，術畢血清CRP、PCT水平降低，但仍明顯高于入室30 min，差異有統計學意義(P<0.05)，經重復測量數據分析，兩組血清CRP、PCT水平比較，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組蘇醒質量比較：研究組蘇醒時間和拔管時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.001)，研究組蘇醒期躁動評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，且研究組躁動發生率僅6.67%，明顯低于對照組(26.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患兒不同時間鼻咽溫度變化情況比較

表2 兩組患兒不同時間血清炎性指標變化情況比較

表3 兩組蘇醒質量比較

3 討論

體溫降低為術中常見的并發癥，研究顯示[6]，約44.3%患者術中會出現低體溫。研究[7-8]發現，全身麻醉狀態下下丘腦體溫調節敏感性降低，導致機體體溫調節滯后；同時麻醉劑對機體新陳代謝產生抑制作用，使機體熱量釋放減少，體溫降低。術中低體溫可能對凝血功能、呼吸系統及神經系統等造成不利影響，增加術后并發癥發生風險[9]。大量研究證實[3-4]，術中保溫能為維持患者體溫相對穩定，改善患者術后蘇醒期質量。本研究以60例腹腔鏡全身麻醉手術患兒為研究對象，探討多階段的保溫措施的效果。

本研究結果顯示，對照組手術開始30 min后鼻咽溫度呈持續性降低，差異有統計學意義(P<0.05)，研究組鼻咽溫度手術過程無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，表明多階段保溫措施能維持患兒術中體溫穩定。本次研究實施的多階段保溫措施中在患兒入室后進行30 min的預熱，能有效避免手術室及床單元導致的體溫散失，雖兩組入室30 min鼻咽溫比較無明顯差異，但并非說明術前保溫無操作意義。秦福恩等研究[10]發現，術前保溫能降低行全身麻醉經皮腎鏡鈥激光碎石術手術患者術中低體溫與術后寒戰發生率，對患者術中維持體溫恒定具有重要意義。本研究在術中實施了綜合保溫措施，其中采用的變溫毯能產生高效的暖氣流，主動保護患兒體溫衡定，并能最大限度地預防機體散熱，減少手術室空氣對流產生的體溫散失；同時，術中使用的輸液、沖洗液、消毒液等均經保溫箱預熱，能減少大量冷液體帶走機體熱量，維持體溫恒定。較多研究[11-12]表明，將沖洗液預熱至37℃能減少術中患者寒戰和術后并發癥的發生率，并能增加患者舒適度。另外，本研究對兩組蘇醒質量評估結果顯示，研究組蘇醒時間和拔管時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.001)，且研究組蘇醒期躁動評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，且研究組躁動發生率僅6.67%，明顯低于對照組(26.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)，提示多階段保溫措施能有效改善腹腔鏡全身麻醉手術患兒蘇醒質量。筆者分析這均得益于術中患兒體溫的恒定，術中患者體溫對麻醉劑的代謝會產生較大影響，低體溫可導致中央室和外周室間清除率下降，血液麻醉劑濃度增高；而正常恒定的體溫有助于機體循環，減少麻醉劑在中樞神經系統的分布[13-14]，從而縮短蘇醒時間，避免患兒蘇醒延遲，并有利于認知功能的恢復，減少蘇醒期躁動的發生。值得注意的是，目前研究大多忽視了蘇醒期患兒體溫的保持，該階段患兒機能代謝仍未完全恢復，仍有賴于外界維持，筆者認為該方面的措施有待加強。

另外，本研究結果顯示，兩組均于手術開始30 min后血清CRP、PCT水平顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)，術畢血清CRP、PCT水平降低，但仍明顯高于入室30 min，差異有統計學意義(P<0.05)，經重復測量數據分析，兩組血清CRP、PCT水平比較，差異有統計學意義(P<0.001)。提示本研究實施的多階段保溫措施有助于降低圍術期患兒機體炎性反應。低體溫對機體是一種應激性刺激，研究[15]發現，低溫可引起機體免疫功能損傷，增加外周血管阻力而增加機體耗氧量，并可能導致凝血功能紊亂。CRP為機體出現炎性反應早期的高敏感度細胞因子，常用各類損傷性炎性反應的標志物；PCT被認為是血液中最早出現的炎性因子，也是諸多疾病療效判定和預后評估的重要指標。本研究手術開始30 min后血清炎性指標顯著增高主要由于手術操作導致機體產生應激性炎性反應，隨著手術結束炎性指標水平呈下降趨勢，但研究組炎性指標水平均低于對照組，說明本研究實施的多階段保溫措施有效減緩了患兒機體炎性反應，有利于改善患兒預后。

綜上所述，多階段保溫措施能有效保持腹腔鏡全麻手術患兒的體溫恒定，提高蘇醒質量，降低機體炎性反應，值得臨床借鑒。