極早產兒產房復蘇插管影響因素分析

歐姜鳳 吳艷 鐘曉云 陳文 龔華

（重慶市婦幼保健院新生兒科，重慶 401147）

世界衛生組織將胎齡＜32 周早產兒定義為極早產兒，包括胎齡＜28 周的超早產兒。隨著極早產兒存活率的提高，出生時產房內的復蘇策略日益受到重視。極早產兒由于肺發育不成熟，肺表面活性物質缺乏及胸壁易塌陷，生后常需要立即呼吸支持[1]。充分的呼吸支持能改善肺的通氣，同時也有助于循環過渡。既往產房內極早產兒呼吸支持常常選擇氣管插管正壓通氣以促進肺擴張和正常氧合。近年來，越來越多的研究表明，與復蘇時氣管插管的侵入性操作相比，出生時接受無創呼吸支持的早產兒，可以最大限度地減少肺損傷，降低死亡、機械通氣及支氣管肺發育不良（BPD）的發生率，改善早產兒預后[2-3]。最新的國內外復蘇指南均建議盡量避免不必要的復蘇插管[4-5]。因此，尋找臨床工作中極早產兒插管的危險因素，為后期開展針對性改進具有重要的意義。但目前國內對于早產兒無創呼吸支持的研究多集中于新生兒重癥監護病房（NICU），已發表臨床應用專家建議[6]，而產房內無創呼吸支持策略的關注度還有待加強，且國內外關于極早產兒產房復蘇時插管影響因素的分析暫未見報道。隨著我院與國際接軌的圍生中心的建立，自2018 年1 月1 日起，復蘇理念及策略逐年改進[7]，極早產兒產房復蘇插管率有逐年下降趨勢。鑒于此，本研究對我中心近3 年極早產兒的臨床資料進行總結，探討極早產兒復蘇時氣管插管的影響因素，為進一步尋找減少復蘇插管的預防措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選擇2017 年1 月1 日至2019 年12 月31 日重慶市婦幼保健院出生并轉入本院NICU 的、胎齡＜32 周的極早產兒，根據復蘇時是否進行氣管插管分為插管組和非插管組。排除標準：（1）存在影響生長發育的先天性畸形及遺傳代謝性疾病者；（2）其他醫院分娩后轉入我院者；（3）資料不完整者。本研究已通過我院醫學倫理委員會倫理審查[（2021）倫審（科）001 號]。

1.2 資料收集

查閱病例，收集病例的一般情況及產房內復蘇情況。一般情況包括：胎齡、出生體重、出生時間（2017 年12 月31 日前為復蘇質量改進前，2018 年1 月1 日后為復蘇質量改進后）、性別、胎數、出生方式、孕母產前糖皮質激素使用情況及孕期合并癥等。產房內復蘇情況包括：復蘇過程中延遲臍帶結扎（delayed cord clamping,DCC）、持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）、氣管插管及氣管插管原因。

1.3 疾病診斷標準及相關定義

孕母疾病的診斷標準參照第9版《婦產科學》[8]。母親產前足療程使用糖皮質激素：分娩前1 d 以上，7 d 以內使用地塞米松6 mg 肌肉注射（每12 h 重復1 次，共4 次）。本研究中“產房”代指所有分娩場所，包括產房和手術室。

1.4 氣管插管指征

復蘇質量改進前，對初步復蘇后呈喘息樣呼吸或無呼吸的極早產兒，參照2005 版美國新生兒復蘇指南[9]及2011 版中國新生兒復蘇指南[10]中特殊復蘇情況處理，行積極氣管插管。復蘇質量改進實施根據2015 年美國新生兒復蘇指南[4]、2016 年中國新生兒復蘇指南[5]制定復蘇策略，加強體溫管理、DCC 及產房CPAP 使用，并更新復蘇過程中氧療理念，對極早產兒的產房復蘇，盡可能避免氣管插管等有創操作，具體操作見文獻[7]。復蘇質量改進前后插管指征比較見表1。

表1 復蘇質量改進前后插管指征比較

1.5 統計學分析

應用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料用百分率（%）表示，率的比較兩組間采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多組間比較采用χ2趨勢檢驗。采用多因素非條件logistic 回歸分析影響極早產兒復蘇時插管的因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

最終共納入455 例極早產兒，其中胎齡＜28周70 例（15.4%），出 生 體 重＜1 000 g 者58 例（12.7%）；胎齡23+3～31+6周，平均胎齡（29.9±1.8）周； 出 生 體 重480～2 270 g， 平 均 出 生 體 重（1 399±330）g。產房內氣管插管79 例（2017～2019年分別為35、22、22 例），總發生率為17.4%。2017～2019 年產房內氣管插管發生率分別為28.7%（35/122）、15.2%（22/145）及11.7%（22/188），呈逐年下降趨勢（=15.590，P＜0.001）。產房內氣管插管極早產兒中，52%（41/79）因持續喘息樣呼吸/無呼吸，皮囊/T 組合正壓通氣無效插管；44%（35/79）因初步復蘇后呈喘息樣呼吸或無呼吸，評估出生體重＜1 500 g 或1 000 g 立即按特殊復蘇情況進行插管；另4%（3/79）因缺乏轉運呼吸支持設備，為保證“轉運安全”插管。

2.2 影響極早產兒產房插管的單因素分析

非插管組胎齡、出生體重及剖宮產出生、DCC、出生在復蘇質量改進后、孕母產前足療程使用糖皮質激素、胎膜早破＞18 h 的比例均高于插管組（P＜0.05），而孕母妊娠糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤或胎盤前置狀態及甲狀腺功能異常的比例均低于插管組（P＜0.05），見表2。

2.3 影響極早產兒產房插管的多因素logistic 回歸分析

將單因素篩選P＜0.05 的變量引入多因素非條件logistic 回歸分析模型，逐步回歸，結果顯示，出生體重＜750 g、胎齡小、孕母妊娠糖尿病，前置胎盤或胎盤前置狀態導致復蘇插管的風險增加（均P＜0.05），而DCC 和孕母產前足療程糖皮質激素使用是減少復蘇插管的獨立保護因素（分別OR=0.222、0.368，P＜0.05），見表3。

表2 影響極早產兒產房插管的單因素分析

表3 影響極早產兒產房插管的多因素logistic 回歸分析

3 討論

BPD 是極早產兒發病率最高的遠期并發癥，嚴重影響患兒存活率及生存質量。BPD 的發病機制由多種因素構成，機械通氣造成的肺部氣壓傷、容量傷和肺不張是BPD 發病的關鍵環節。而避免產房插管可以減少死亡、BPD 及嚴重視網膜病變等早產兒常見并發癥[2-3]，降低不良預后發生風險，從一定程度上增強極早產兒救治信心。2017 年，我中心極早產兒復蘇時氣管插管比例達28.7%，分析極早產兒復蘇時氣管插管原因發現，僅52%因呼吸窘迫、正壓通氣無效不可避免進行氣管插管，因缺乏轉運呼吸支持設備，為保證“轉運安全”插管比例占4%，因參照2005 版美國新生兒復蘇指南[9]及2011 版中國新生兒復蘇指南[10]行“特殊復蘇情況（評估出生體重＜1 500 g 或1 000 g）”插管比例高達44%。因此優化轉運設備，更新復蘇理念或策略，對減少產房插管有非常重要的影響。自2018 年1 月1 日起，我們開始采用“支持性過渡”[7]代替過度積極復蘇的復蘇理念，通過計劃-執行-檢查-處理（PDCA）循環進行質量控制和改進，并通過增加Shuttle 轉運呼吸機（包括無創呼吸支持）及配合雙鼻塞、鼻咽管使用，盡可能減少不必要的產房氣管插管。2017～2019 年，我中心氣管插管率呈逐年下降趨勢，2019 年氣管插管比例僅11.7%，較2017 年下降17%，取得較好成效。

DCC 是指胎兒娩出后至少30 s 以上再進行臍帶結扎的方法，是胎盤輸血技術中受到公認且開展最廣泛的技術之一。研究證實，DCC 可以降低新生兒住院期間病死率、顱內出血發生率，減少住院期間紅細胞輸注的發生[11-13]。本研究提示DCC 是極早產兒復蘇時插管的保護因素，復蘇時使用DCC 的極早產兒發生插管的風險為未用DCC的0.222 倍，與文獻報道DCC 降低產房的插管率的結果一致[14]，考慮與DCC 使大多數早產兒的斷臍發生在自主呼吸或哭聲之后，有利于新生兒出生后肺部血流的充盈及肺部的進一步擴張，促進自主呼吸的產生，從而實現循環系統的平穩過渡，并在一定程度上減少了極早產兒氣管插管。但也有研究認為，DCC 對產房氣管插管率并無明顯改善[11]，因此DCC 與氣管插管的相關性還值得進一步深入研究。

目前產前使用糖皮質激素已廣泛應用于臨床，超過85%的早產兒母親接受產前激素治療，并成為常規[15]。研究表明，對于即將早產的孕婦，產前給予單療程糖皮質激素能夠降低新生兒呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結腸炎和腦室內出血的發生率，且不會給產婦和胎兒帶來明顯不良反應，足療程的糖皮質激素較部分使用效果更佳[16-17]。本研究顯示，產前足療程糖皮質激素使用是極早產兒復蘇時氣管插管的獨立保護因素，足療程激素使用者復蘇時氣管插管發生風險為未足療程使用者的0.368 倍。因此，針對非急診手術指征的孕婦均建議完成足療程的產前激素治療24 h 后分娩為宜。

2015 版美國新生兒復蘇指南推薦產房內使用CPAP 對存在自主呼吸的呼吸困難早產兒提供呼吸支持[4]，產房內CPAP 的使用能降低插管率[2]。本研究結果提示插管組產房CPAP 使用率較非插管組降低，但進行單因素和多因素分析時并未提示產房CPAP 的使用對降低插管率作用有統計學差異。分析可能與本研究對象中總體CPAP 使用率（44.6%）較高有關，同時對部分極早產兒來說，即使使用CPAP 仍無法完全避免氣管插管的風險。

另外在單因素分析中還提示剖宮產是極早產兒插管的保護性因素，分析可能與進行剖宮產時，復蘇團隊準備更加充分，早產兒避免了產道擠壓等因素有關。日本出生體重＜500 g 早產兒的研究中發現，存活早產兒剖宮產率明顯高于死亡早產兒（78% vs 64%）[18]。一篇納入7 項Cohort 研究的系統綜述和Meta 分析也提示，在25～36 周胎齡臀位早產兒中剖宮產可以降低37%的新生兒期病死率[19]。對于極早產兒患兒出生方式因各國國情和家長救治預期的不同，選擇上也存在一定的差異。但是對于部分“珍貴兒”，為了提高復蘇效果和存活率，可以考慮與家屬溝通選擇剖宮產結束妊娠。

McIntire 等[20]研究表明出生體重＜P3的足月小于胎齡兒，出生時插管率增加，表明出生時插管與出生體重的關聯。本研究的單因素及多因素分析均顯示，極早產兒胎齡及出生體重越小，產房插管風險越高。出生體重＜750 g 是極早產兒復蘇時插管的獨立危險因素。考慮原因為胎齡、出生體重越小，肺發育越不成熟，出生時新生兒呼吸窘迫發生率越高，復蘇時插管風險越高。

孕母前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，和早產發生關系密切，并導致圍生期母嬰發病率和病死率顯著升高[21]。而妊娠糖尿病可增加新生兒生后呼吸窘迫發生率，并對胎兒的生長發育及新生兒健康帶來許多不利影響[22]。本研究單因素及多因素分析均顯示，妊娠糖尿病及前置胎盤或胎盤前置狀態是極早產兒復蘇時插管的獨立危險因素。提醒我們，提高產科對妊娠糖尿病及前置胎盤的管理水平，可能有助于減少極早產兒復蘇時插管。

綜上所述，為了進一步降低極早產兒產房內插管風險，保證其穩定過渡，針對難免早產的極早產兒應盡量給予產前足療程激素治療和復蘇時開展DCC；而對于胎齡越小、出生體重＜750 g、母親合并妊娠糖尿病、前置胎盤或胎盤前置狀態的極早產兒分娩時應該配備相對固定的復蘇團隊，熟練掌握氣管插管等復蘇技術，以保證最佳復蘇效果。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。