晚期新生兒中性粒細胞減少癥的危險因素分析

李麗 楊波 高翔羽 任漪 蘇敏 楊春艷 黃迪 王惠穎

（徐州市中心醫院/南京醫科大學徐州臨床醫學院新生兒科，江蘇徐州 221009）

中性粒細胞是血液中最豐富的白細胞，作為先天免疫系統的一部分，在預防感染方面發揮著關鍵作用。成人中性粒細胞減少癥是指中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count, ANC）＜1.5×109/L，大多數新生兒專家認為新生兒中性粒細胞減少癥亦可延用此定義[1-4]。新生兒中性粒細胞減少癥在新生兒重癥監護室中并不少見，文獻報道其發生 率 相 差 較 大（6%～67%）[4-7]。Maheshwari[2]復習文獻后認為，盡管新生兒中性粒細胞減少癥通常具有自限性，但恢復相對較慢，并使部分新生兒較長時間處于免疫力嚴重不足的狀態，因此對于早產兒及危重新生兒中性粒細胞減少癥，應仔細評估、合理防治。發生晚期新生兒中性粒細胞 減 少 癥（neutropenia of late newborn, NLN） 可能的危險因素有：小胎齡、低出生體重、感染等[2,4,7-8]。我們在臨床中發現，NLN 還可能與長時間使用抗生素有關，但相關研究很少[7]。因此，為了更好地防治NLN，我們開展了一項回顧性匹配巢式病例對照研究，分析NLN 的危險因素及診治過程，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019 年7 月至2020 年1 月本院新生兒重癥監護室（NICU）收治的早產兒及危重新生兒為研究對象。NLN 組納入標準：（1）出生第2～4 周的晚期新生兒。（2）至少每周查1 次血ANC；出生第1 周內血ANC ≥1.5×109/L；出生第2～4 周查血ANC＜1.5×109/L[1-4]，立刻復查1次，ANC 仍＜1.5×109/L。（3）臨床資料完整可靠。按照1 : 2 比例匹配對照組，對照組納入標準：（1）出生第2～4 周的晚期新生兒；（2）至少每周查1 次血ANC，均≥1.5×109/L；（3）與匹配對象相比，入院日期在前后1 個月內、胎齡相差小于1 周且出生體重相差250 g 內；（4）出院日齡＞匹配對象診斷NLN 的日齡，臨床資料完整可靠。本研究已獲得本院醫學倫理委員會審核批準（XZXY-LQ-20200328-017）。

1.2 方法

參考文獻[4,6]，收集一般情況及與NLN 可能相關的臨床因素：孕母妊娠高血壓、產前使用激素、胎膜早破＞18 h、胎兒宮內窘迫，患兒性別、胎齡、多胎、剖宮產、出生體重、小于胎齡兒、5 min Apgar 評分、新生兒呼吸窘迫綜合征、正壓通氣天數、新生兒敗血癥（早發、晚發）、初始使用抗生素種類和累計使用抗生素天數[截至診斷NLN之前（NLN組）或匹配病例診斷NLN的日齡之前（對照組）]，NLN 組診斷NLN 的日齡、ANC、處理措施和持續天數。新生兒敗血癥診治參考《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019 年版）》[9]，抗生素停用原則：當C 反應蛋白（C reactive protein,CRP）＜10 mg/L，24 h 后復查CRP＜10 mg/L[9-10]，結合臨床表現及療程，由主治醫師決定是否停用抗生素。

樣本量估計：以抗生素使用天數為主要指標。基于文獻及本課題組前期觀察，抗生素使用天數接近正態分布，標準差約為5 d。假設NLN 組抗生素使用天數比對照組多或少3 d 以上，在臨床上才認為差異有臨床意義。設定功效為80%，α=0.05（雙側），兩組樣本量1 : 2，則兩組總樣本量至少需要約132 例。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行統計學分析。正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，兩組獨立樣本間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，兩組獨立樣本間比較采用χ2檢驗。偏態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，兩組獨立樣本間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。NLN 的多因素分析選用二元logistic 回歸分析（偏最大似然估計前進法，以P＞0.1 為剔除變量標準，以P＜0.05 為入選變量標準）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征

2019 年7 月至2020 年1 月本院NICU 共收治新生兒582 例，符合NLN 組納入標準46（7.9%）例，其中胎齡＜32 周29 例、32～37 周14 例、＞37 周3 例。全部匹配到符合對照組納入標準的病例（n=92）。兩組之間，孕母妊娠高血壓比例、產前使用激素比例、胎膜早破＞18 h 比例、宮內窘迫比例、性別、胎齡、多胎比例、剖宮產比例、出生體重、小于胎齡兒比例、5 min Apgar 評分、新生兒呼吸窘迫綜合征比例、正壓通氣天數、早發敗血癥比例、初始使用抗生素種類等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。NLN 組晚發敗血癥比例高于對照組，累計使用抗生素天數長于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒基本特征比較

2.2 NLN 的多因素分析

二元logistic 回歸分析顯示，5 min Apgar 評分和正壓通氣天數對NLN 發生無影響（分別P=0.390、0.260），兩項自變量被剔除。僅有晚發敗血癥和累計使用抗生素天數延長是NLN 的獨立危險因素（P＜0.05）。通過分類賦值，分析結果顯示：存在晚發敗血癥時，新生兒發生NLN 的危險性增加了1.537 倍；累計使用抗生素每增加3 d，新生兒發生NLN 的危險性增加了76.9%。見表2。

表2 晚期新生兒中性粒細胞減少癥的多因素logistic 回歸分析

2.3 NLN 的診治情況

46 例NLN 患兒診斷日齡為（21±6）d。其中29 例（63%）最 低ANC 在1.0×109/L～1.5×109/L之間，未給予藥物干預；11 例（24%）最低ANC在0.5×109/L～1.0×109/L 之間，僅對胎齡＜32 周或伴有嚴重疾病的7例患兒給予藥物干預；6例（13%）最低ANC＜0.5×109/L，給予藥物干預。13 例需藥物干預的NLN 患兒具體方案為：（1）5 例存在新生兒敗血癥，加用或升級抗生素。（2）13 例給予單次靜脈注射重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）10 μg/kg[5,11]，2 d 后 復 查，其 中 仍 有3 例ANC＜1.0×109/L，重復上述單次用藥，2 d 后再復查，均ANC＞1.0×109/L；但在之后的監測中，給予首劑G-CSF后ANC＞1.0×109/L的10例患兒中，又有4例ANC＜1.0×109/L，再次重復上述單次用藥。給藥后，未發現明確藥物相關不良反應，如皮疹、嘔吐、發熱、間質性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、幼稚細胞增加、肝腎損害、休克等。

46 例NLN 患兒中，有2 例在診斷NLN 后發生新生兒敗血癥，其余患兒在診斷NLN 后未發生其他常見的化膿性感染，如皮膚膿腫、臍炎、口炎、肛周炎、中耳炎、肺炎等。無死亡病例。出院時，40 例患兒ANC＞1.5×109/L，從診斷NLN 到ANC＞1.5×109/L 的 天 數 平 均 為（12±7）d。6 例患兒ANC 在1.0×109/L～1.5×109/L 之間，門診隨訪，2 例分別在出院第2、4 周ANC＞1.5×109/L；1例在出院第4 周，ANC 仍在1.0×109/L～1.5×109/L之間，暫未發生明顯感染情況；3 例失訪。

3 討論

NLN 一般多系后天獲得性，如感染、藥物和免疫等因素導致[2,5]。理論上，新生兒中性粒細胞減少應該定義為ANC 低于平均值減2 個標準差或第5 百分位數[5]。不同胎齡新生兒ANC 并不一致，而早期新生兒的ANC 變化也較大，為了兼顧可操作性和實際情況，大多數新生兒專家建議將新生兒中性粒細胞減少癥定義為ANC＜1.5×109/L[1-4]，因此本研究對NLN 也采用了這個特異性可能稍差、但敏感性較好的定義，且晚期新生兒的ANC 趨于穩定，爭議相對更小。

本研究結果顯示，胎齡越小，NLN 發生率可能越高。Gathwala 等[11]研究認為早產兒尤其是胎齡小于32 周的早產兒，更易發生中性粒細胞減少，這主要是因為早產兒中性粒細胞儲備較少，可動員的中性粒細胞減少，骨髓中中性粒細胞再生減慢。Christensen 等[12]回顧性分析了4 個NICU 的338 例超低出生體重兒，中性粒細胞減少癥發生率為38%，出生體重越小，發生率越高。小胎齡和低出生體重是NLN 的獨立危險因素已獲大多研究認可[2,7-8]，故本研究匹配胎齡和出生體重，未再進行這兩項因素的對照分析研究。

本研究結果顯示，NLN 組診斷NLN 之前晚發敗血癥比例明顯高于對照組，存在晚發敗血癥時，新生兒發生NLN 的危險性增加了1.537 倍。早產兒中性粒細胞的趨化性、黏附性、變形性、極化性等功能亦不成熟[3,11]，故易繼發感染導致中性粒細胞被大量破壞。新生兒中性粒細胞儲備不足，在全身性感染應激等狀態下容易耗竭，這是與成人敗血癥不同之處[5]。

本研究結果還顯示，NLN 組診斷NLN 之前累計使用抗生素天數長于對照組，也有可能是因為NLN 組晚發敗血癥比例明顯高于對照組才導致其累計使用抗生素天數長于對照組，因此本研究又進行了多因素logistic 回歸分析，結果顯示累計使用抗生素天數長是NLN 的獨立危險因素，累計使用抗生素每增加3 d，新生兒發生NLN 的危險性增加了76.9%。多項研究顯示，成人和兒童長期（＞7～14 d）使用頭孢類抗生素是中性粒細胞減少的獨立危險因素[13-17]。Medrano-Casique 等[17]認為可能與抗生素和/或代謝產物誘導的免疫介導損害有關。抗生素使用時間越長NLN 發生率越高，停用抗生素后1～3 周可好轉等特點均支持免疫介導損害機制。早年的一項研究顯示，持續使用抗生素是出生體重＜2 000 g 新生兒生后第2 周發生NLN 的最常見原因[7]。近年來研究報道極低出生體重兒早期（生后3 d 內）并長期（5 d 以上）經驗性抗生素（比例高達78.6%[8]）的使用與隨后發生的NLN 等不良事件增加相關，尤其是對于未經過培養確診感染的早產兒來說，延長使用抗生素弊大于利[8,18]。另外，本研究結果還顯示兩組初始使用抗生素種類比較差異無統計學意義，絕大多數患兒初始使用的都是頭孢類抗生素，與大多數研究相似[13-17]，因此還無法回答“NLN 是否與使用的抗生素種類有關”。

新生兒敗血癥的臨床診斷及治療已有較為明確的共識，但感染控制后，抗生素如何停用、何時停用、是否降級換藥等，尚無明確統一的標準。在臨床上常為了“安全”，導致抗生素有被過度或延長使用的傾向[10,19]。本研究結果進一步提示，需要制定更加規范、可操作性較好的指導原則，在新生兒感染控制后，結合血清降鈣素原[20]和CRP 等實驗室指標，合理規范地盡早停用抗生素。

先天性免疫性因素也可導致新生兒中性粒細胞減少，但常在出生后1 周內ANC 降至1.5×109/L以下，持續6～7 周自行恢復正常[2,5]。本研究中的NLN 發生較晚，持續時間較短，基本可排除先天性免疫性因素。一些早產兒可發生特發性中性粒細胞減少癥，常在生后1～2 周內出現中性粒細胞減少，并可持續數周，自行恢復正常，一般呈良性經過，且對G-CSF 反應良好，推測骨髓中含有足夠的中性粒細胞儲備[5]。本研究中個別在出生第2 周診斷NLN 的患兒不能排除是早產兒特發性中性粒細胞減少癥。本研究樣本量不大，未能分析更多其他相對少見的感染、藥物和免疫等NLN 危險因素。

注射G-CSF 后，ANC 的上升通常發生在24～48 h 內，能夠高效地提升ANC，還能降低中性粒細胞的抗原性，減少其被免疫破壞，并能改善中性粒細胞功能[5,12]。本研究結果也顯示，對于ANC 在0.5×109/L～1.0×109/L 之間、胎齡＜32 周或伴有嚴重疾病和ANC＜0.5×109/L 的患兒給予1～2次G-CSF，絕大多數患兒ANC 可恢復至1.0×109/L以上。新生兒通常對G-CSF 耐受性良好[5]，本研究也未發現明確相關不良反應。本研究中，診斷NLN 后有2 例發生新生兒敗血癥，其余患兒未發生其他常見的化膿性感染，無死亡病例，基本呈良性過程，與大多文獻報道相符[2,12]。NLN 一般持續1～3 周后恢復[4,6-7]，本研究與之基本相符。由于G-CSF 能否預防或治療NLN 繼發敗血癥，研究結論尚不一致[5,11]，且NLN 基本呈良性經過，故建議僅在伴有嚴重疾病或ANC 嚴重減少時才給予G-CSF 單次小劑量干預。

綜上所述，發生晚發敗血癥和累計使用抗生素時間越長，越有可能發生NLN。在新生兒感染控制后，應合理規范地盡早停用抗生素。NLN 一般呈良性過程。對于伴有嚴重疾病或ANC 嚴重減少的NLN 患兒，使用G-CSF 安全有效。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。