加味益氣強心湯對心陽虧虛型慢性心衰患者心功能、血管內皮功能的影響

郭 允，王學工

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355;2.日照市中醫醫院心血管病科，山東 日照 276800)

慢性心衰是各種心血管疾病的終末階段，病理過程復雜，主要涉及血流動力學異常、微血管病變、神經內分泌細胞因子的過度激活等[1-2]。血清血管緊張素Ⅱ(Serum angiotensin Ⅱ，AngⅡ)是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(Renin-angiotension-aldosterone System，RAAS)的主要效應物質，當RAAS系統過度激活時，會促使AngⅡ大量產生，引起心室重構，加重心臟負荷[3]；同時，AngⅡ會進一步促進醛固酮(Aldosterone，ALD)的合成，導致血管異常收縮，加速心肌纖維化，對心功能造成損傷[4]。此外血管內皮功能異常也是影響慢性心衰病程進展的關鍵因素之一[5]。當前，臨床多采用利尿、強心和血管擴張等方法治療慢性心衰，但患者復發率高，治療效果有限[6]。中醫認為，氣虛血瘀、痰飲水濕等是引發慢性心衰的病因之一，治療當以溫陽治本、補氣益氣為主[7]。益氣強心湯具有益氣通脈、行氣利水之效，可使氣血運行通暢。基于此，本研究以45例心陽虧虛型慢性心衰患者為對象，采用加味益氣強心湯治療，以期為豐富中醫藥防治慢性心衰的經驗方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年8月至2019年8月本院收治的慢性心衰患者90例為對象，中醫辨證為心陽虧虛型，采用隨機數字表法分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。其中，對照組男26例，女19例，年齡45～70歲，平均(58.46±8.37)歲；病程3～9年，平均(5.64±1.48)年；體重指數(BMI)為21～26 kg/m2，平均(24.13±1.57)kg/m2；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級21例，Ⅳ級14例。觀察組男23例，女22例，年齡48～72歲，平均(59.23±7.65)歲；病程4～10年，平均(6.07±1.32)年；BMI為20～26 kg/m2，平均(23.68±1.43)kg/m2；NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級24例，Ⅳ級13例。本研究經醫院倫理委員會批準，各組臨床基線資料無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

病例納入標準：①臨床檢查符合慢性心衰的診斷標準[8]，患者中醫辨證均為心陽虧虛型慢性心衰；②患者性別不限，年齡≥18歲；③左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，NYHA心功能分級≥Ⅱ級；④患者及家屬知情同意，自愿參與；⑤近期未服用過影響檢驗指標的藥物。排除標準：①經診斷為急性心肌梗死或先天性心臟病者；②存在嚴重肝腎功能障礙者；③經檢查合并嚴重感染者；④存在嚴重認知功能障礙，難以配合治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予患者常規西藥治療。給予利尿劑(1片/次，1次/d)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI，培哚普利片，國藥準字H20034053，4 mg/片，1片/次，1次/d，服用期間注意血壓、血鉀的檢測)、β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片，國藥準字H32025391，起始劑量為6.25 mg，最大劑量不超過25 mg，2次/d，服用期間注意血壓、心率的檢測)、醛固酮拮抗劑(螺內酯片，國藥準字H32020077，20 mg/片，1片/次，1次/d，服用期間血鉀濃度的檢測)等藥物治療，必要情況下給予洋地黃類藥物(靜脈注射西地蘭，國藥準字H31021178，0.4 mg/次，1～2次/d，治療3 d后可改口服地高辛片，國藥準字H33021738)治療。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上加服加味益氣強心湯。方劑為：黃芪30 g，人參、丹參、紅景天、姜黃、益母草各20 g，葶藶子、白芍、炙甘草各15 g，茯苓、白術、澤蘭各10 g。尿少、水腫者加附子；胸部膨滿者加太子參、柴胡；口干舌燥者加沙參、麥冬；咳喘者加蘇子。1劑/d，水煎煮，取汁200 ml，分早晚各100 ml口服。兩組患者均連續治療3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：臨床癥狀基本消失，心功能提升水平≥2級為顯效；臨床癥狀有所緩解，1級≤心功能提升水平<2級為有效；臨床癥狀未改善甚至加重，心功能提升水平<1級為無效[9]；總有效率=(顯效+有效)例數÷總例數×100%。②心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀于治療前后對患者進行超聲心電圖檢查，檢測LVEF、左室舒張末期內徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和左室收縮末期內徑(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)。③血管內皮功能：分別于治療前后取患者的晨起空腹靜脈血5 ml，離心分離后，低溫保藏待測。采用放射免疫法檢測兩組患者的內皮素(Endothelin，ET)和降鈣素基因相關肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平；采用硝酸還原酶法檢測兩組患者的血清一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平。④血清AngⅡ、ALD水平：分別于治療前后取患者的晨起空腹靜脈血5 ml，離心分離后(3000 r/min，15 min)，低溫保藏(-80 ℃)，待測。檢測方法為酶聯免疫吸附法。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。 觀察組的治療總有效率高于對照組，差異比較有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較 見表2。治療前，兩組患者的心功能指標無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF水平上升，LVEDD和LVESD水平均下降(P<0.05)，觀察組的LVEF高于對照組，LVEDD和LVESD均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較

2.3 兩組患者治療前后血管內皮功能指標比較 見表3。治療前，兩組患者的血管內皮功能無統計學差異(均P>0.05)；治療后，兩組患者的ET水平下降，CGRP和NO水平上升(均P<0.05)，且觀察組的ET低于對照組，CGRP和NO高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血管內皮功能指標比較

2.4 兩組患者治療前后血清AngⅡ、ALD水平比較 見表4。治療前，兩組患者的血清AngⅡ、ALD水平無統計學差異(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清AngⅡ、ALD水平均下降(均P<0.05)，且觀察組的血清AngⅡ、ALD水平低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清AngⅡ、ALD水平比較(pg/ml)

3 討 論

根據慢性心衰的臨床癥狀，祖國醫學將慢性心衰歸為“心悸”“水腫” “痰飲”等范疇，認為該病的病位在心，心氣虛是其病理基礎。本病為本虛標實之證，本為氣虛、陽虛，標為血瘀、痰飲，標本俱病、虛實夾雜，共同推進慢性心衰的病情進展[10]。根據絡病理論，慢性心衰患者早期主要以心陽虧虛為主，心陽虧虛致運血無力，血瘀阻滯；脾陽受損致水濕內停，進而波及心臟，出現心悸氣短、頭暈乏力等臨床癥狀[11]。因此，慢性心衰的治療當行溫陽益氣、活血化瘀之法。加味益氣強心湯由黃芪、人參、丹參、紅景天、姜黃、益母草、葶藶子、白芍、炙甘草、茯苓、白術和澤蘭等組成，方劑中，黃芪味甘，性微溫，有補氣固表，補益中氣之效；人參、丹參、紅景天可益氣通脈、活血祛瘀；姜黃、益母草、白芍有破血行氣、養血調經之效；茯苓、白術、澤蘭可利水滲濕、燥濕利水，全方共奏溫陽益氣、活血化瘀之功效。已有研究表明，益氣強心湯在治療慢性心衰方面具有優勢，可通過干預心肌細胞的凋亡，改善慢性心衰患者的心功能[12]。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，且觀察組的LVEF高于對照組，LVEDD和LVESD低于對照組，提示加味益氣強心湯可有效改善慢性心衰患者的臨床癥狀，提高患者心功能，加強西藥治療慢性心衰的臨床效果。

血管內皮功能障礙是慢性心衰發展的重要因素之一[13-14]。研究發現，慢性心衰早期即出現內皮功能損傷，當血管內皮受損時，血管活性物質ET和NO會釋放異常，動脈阻力增加，外周血管重塑，加重了心肌缺血，使心功能受損[15]；而CGRP可通過調節血管張力，穩定血管內皮功能[16]。本研究顯示，治療后觀察組的ET低于對照組，CGRP和NO高于對照組，提示加味益氣強心湯能有效改善CHF患者的血管內皮功能。張立英等[17]在慢性心衰的治療中應用益氣強心湯發現，益氣強心湯聯合西藥治療能有效提高慢性心衰患者的血漿CGRP和NO水平，改善其血管內皮功能。現代藥理學研究表明，黃芪中的黃芪皂苷可擴張血管、降低血管阻力，通過抑制血管內皮細胞的凋亡保護血管內皮功能[18]；丹參可增加冠脈血流，維持心肌微循環[19]。諸藥相伍，可明顯改善血管內皮功能，保護微血管的完整性。既往研究認為，RAAS的過度激活會導致心室重塑，AngⅡ會通過血管緊張素受體介導，引起心肌纖維化，促使心室重塑。AngⅡ又可刺激ALD分泌，加強腎小管對水、鈉的重吸收，導致心肌細胞肥大，同時ALD也會導致血管異常收縮，加重心臟負荷[20]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者的血清AngⅡ、ALD水平均明顯下降，且觀察組的血清AngⅡ、ALD水平低于對照組，表明加味益氣強心湯能通過降低血清AngⅡ、ALD水平，抑制神經內分泌過度激活，從而改善慢性心衰患者的心室重構。