以信息化閉環構建兒童日間手術安全管理體系*

——王 淼 魏明月 黃一敏 劉海峰

上海市兒童醫院/上海交通大學附屬兒童醫院 上海 200062

近年來，隨著兒科微創手術技術的發展，兒童日間手術病種范圍不斷擴大，手術流程日益優化，管理水平不斷提升。但兒童手術較成人手術發生醫療負性事件的概率仍然較高[1]，建立針對兒童日間手術的安全體系十分必要。2013年以來，上海市兒童醫院在智慧醫院建設方面取得了一定成效。自2018年起，該院依托信息化優勢，引入閉環管理理念[2]，對兒童日間手術安全體系展開了有益探索。

1 管理實踐

閉環管理是醫療安全管理和臨床信息化建設的熱點、重點與難點。實現閉環流程信息化管理，是提升醫療質量和保障患者安全的重要舉措[3]。從國內外患者安全目標核心項目來看，特別是手術相關流程，都能通過閉環管理信息化實現有效把控[4]，進而實現系統層面的流程固化、優化和建立操作人員的“防呆”機制[5]。兒童日間手術實現全流程閉環信息記錄，在此基礎上進行核心數據分析、關鍵節點干預、時間序列控制等，能夠為兒童日間手術安全管理提供更深層次的醫療決策支持。

1.1 質控點梳理

在兒童日間手術的安全管理中，質控點是管理的核心和重點。在質控點的遴選和導入中，一方面以18項醫療核心制度、中國醫院協會患者十大安全目標等為藍本，另一方面結合現有醫療流程及國內外相關研究中的內容。質控點的管理有效借助了信息化手段，融合了醫囑、護理、診療、用血、用藥等臨床業務，重塑了日間手術管理流程。兒童日間手術中手術、用藥、用血3個重點環節的質控點梳理見表1。

表1 兒童日間手術關鍵環節及其質控點

表2 信息化閉環管理前后日間手術質量指標比較

1.2 構建閉環

串聯關鍵質控點，運用信息化手段，構建從醫囑、物流到患者等多方面的閉環。

(1)構建日間手術主閉環，廣泛使用掌上電腦(Personal Digital Assistant,PDA)掃碼、RFID身份識別等技術手段對各關鍵環節進行監控與信息反饋，采用CA等電子認證技術實現日間手術過程中病史及記錄的電子化、規范化，最終實現整個兒童日間手術的全程可核對、可跟蹤、可追溯。

(2)日間手術患兒術前、術中、術后的用藥流程是可能造成安全不良事件的高危環節，因此在主閉環基礎上，引入藥品醫囑閉環，確保用藥安全。

(3)用血安全方面，對其關鍵質控點包括身份核對、血袋確認及流轉、輸血全程評估等進行把關，同時進行智能提醒和臨床知識庫提示。

1.3 全程監管

借助信息化手段，對兒童日間手術相關工作進行高度整合與信息共享，實現對手術閉環各質控點的提醒、警示、禁止等，以保證醫療環節的及時性、有效性和準確性，實現業務流程優化和精細化，進一步提升醫療安全。

2 管理成效

2.1 構建了信息化閉環

2.1.1 手術閉環 通過電子化醫囑和條碼管理等技術，串聯關鍵質控點，建立日間手術閉環；針對日間手術中心工作人員不同崗位和角色，明確閉環管理各重要環節工作內容和質控點，通過全面無紙化實現信息實時采集、回溯和干預。該閉環覆蓋術前、術中、術后全流程，通過CA簽名、移動技術實現三方核查流程電子化。手術室巡回護士通過移動PAD實現患兒轉運、術中用藥/用血、術中物品清點等，同時可實時查詢電子病歷，便捷高效，全面保障了患兒安全。

2.1.2 用藥閉環 用藥閉環貫穿日間手術圍術期全過程。藥品醫囑種類繁多、內容豐富，涉及醫生、護士、藥師、護工等多個角色以及醫囑下達、處方審核、中心配液、護工配送、床旁給藥等10余個環節。通過閉環管理和全程監控，對容易發生安全不良事件的環節加以規避和預防，對藥品審方、藥品條碼核對、患者身份核對等質控點進行監控。

2.1.3 用血閉環 兒童日間手術用血多為緊急用血，對這類輸血行為進行全程管控更為重要。因此，在輸血閉環管理中，對醫生開立輸血醫囑、血庫配血、床旁/術中用血等各個階段進行重點管控，涉及輸血前評估、知情同意、輸血審核、標本采集、標本接收、交叉配血、血袋運送、輸血前核對、輸血巡視、空袋回收等多環節。

2.2 信息化閉環管理前后日間手術質量指標比較

對2016年-2019年日間手術質量指標進行統計表明，信息化閉環管理模式下日間手術延遲出院人次、術后并發癥發生人次、非計劃再手術人次、術后30 d內再住院人次、術后30 d內非計劃再就診人次、用藥錯誤發生人次、用血錯誤發生人次等7個評價指標均呈明顯下降趨勢(表2)。經Logistic回歸檢驗，兒童日間手術延遲出院人次、術后并發癥發生人次、術后30 d內再住院人次、術后30 d內非計劃再就診人次等4個指標較前下降，差異具有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 信息化閉環管理有助于深化安全管理內涵

基于閉環管理的兒童日間手術安全管理，運用信息化手段盡可能多地將流程和關鍵質控點進行標準化和數據化，對閉環流程標準化和關鍵質控點監控和分類進行分析，量化計算各類醫療質量核心指標，可為患者安全文化建設和醫療質量持續改進提供決策支持。這種方式將終末質量管理轉變為環節質量監管，建立了固化的閉環流程，真正落實了醫療質量核心制度和患者安全管理要求，提升了醫療質量管理內涵。

3.2 質控點對醫療質量和患者安全具有重要意義

明確關鍵質控點，有助于幫助管理者抓住主要矛盾，構建管理閉環，控制潛在風險。基于信息化和閉環的質控點管理，一方面在關鍵節點上進行嚴格把控和反饋以預防不良事件發生；另一方面提高了臨床工作人員和醫療質量管理人員的工作效率，保證了醫療質量的穩定提升。

3.3 信息化閉環管理提升了醫療質量管理水平

原有對日間手術患者的安全管理舉措主要包括制度建立、人員培訓、日常巡查、病史督查、不良事件處置等。通過信息化手段，對閉環管理流程和關鍵質控點進行監控，提升了醫療質量和患者安全管理水平。依托信息化閉環管理優勢，利用全程監管，可以進行不良事件個體糾正，利用數據開展更加精準的分類分析，一定程度上實現醫療質量管理的“點面結合”。同時，也可在醫療質量和患者安全管理的其他場景進一步展開探索。