托伐普坦治療慢性心力衰竭伴低鈉血癥患者的療效及對血清心肌肌鈣蛋白水平的影響

王闖 董平栓 康艷麗 王紹欣 趙富利 張艷

1 河南科技大學第一附屬醫院全科醫學科，洛陽市 471000；2 河南科技大學第一附屬醫院心內科，洛陽市 471000

各類心臟疾病終末期均會發展成慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，而大約20%的CHF患者會伴有低鈉血癥[1]。托伐普坦是一種血管加壓素(vasopressin，VP)受體拮抗劑，主要用于治療各種原因造成的機體低鈉血癥。劉靜等[2]報道，托伐普坦對高容或等容性低鈉血癥伴心力衰竭或肝硬化或抗利尿激素分泌異常綜合征等患者具有一定治療作用。托伐普坦不存在傳統利尿劑的藥物抵抗問題，且不會增加機體的鈉和鉀排泄和腎功能損害[3]。血清心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin T，cTNT)是診斷及評估CHF患者預后的一個重要指標，正常狀態下cTNT主要存在于心肌細胞中，當心肌細胞損傷時cTNT大量釋放入血，其水平與患者心肌受損的嚴重程度呈正相關[4-5]。為探討托伐普坦治療CHF伴低鈉血癥患者的臨床療效及對血清cTNT水平的影響，本研究選取95例患者進行了治療觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018年3月至2020年3月我院收治的CHF伴低鈉血癥患者95例為研究對象。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中慢性失代償性心力衰竭的診斷標準；(2)符合《低鈉血癥診斷思路》[7]中低鈉血癥診斷標準，即血清鈉水平<135 mmol/L并伴有相應神經或肌肉系統表現；(3)入組前3個月內無托伐普坦或其他VP受體拮抗劑使用史；(4)患者均自愿參與并簽署治療研究知情同意書。排除標準：(1)心腦血管疾病急性期患者；(2)肝、腎或肺功能嚴重不全患者；(3)手術恢復期或外傷康復期患者；(4)先天性心臟病患者；(5)惡性腫瘤患者；(6)凝血或免疫功能異常患者；(7)對本研究治療藥物過敏患者；(8)意識障礙或有精神病史患者。采用隨機數字法將納入研究的患者隨機分為觀察組與對照組。對照組患者47例，男26例、女21例；年齡65～83歲，平均(74.63±5.31)歲；平均病程(9.51±3.61)年；其中冠心病患者21例、高血壓心臟病患者15例、風濕性心臟病患者5例、擴張型心肌病患者6例。觀察組患者48例，男26例、女22例；年齡65～85歲，平均(75.02±5.87)歲；平均病程(10.02±3.98)年；其中冠心病患者23例、高血壓心臟病患者14例，風濕性心臟病患者6例，擴張型心肌病患者5例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差別無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》選取抗心力衰竭藥物，入院后給予利尿、降壓、調控血糖、營養支持等常規治療。規范治療3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組患者治療的基礎上，加用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司生產，國藥準字H20110115)治療，每天晚餐后30 min口服，15 mg/次，1次/d。規范治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療3個月后，根據《新藥(西藥)臨床研究指導原則匯編》[8]中的評價標準進行評定。NYHA心功能分級改善≥2級為顯效；NYHA心功能分級改善≥1級為有效；未達上述標準甚至病情加重為無效。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2 尿量和體質量 比較兩組患者治療前、治療3個月后的24小時尿量及體質量。

1.3.3 心功能 治療前、治療3個月后，分別采兩組患者靜脈血分離血清，使用羅氏cobas-610電化學發光免疫分析儀檢測血清cTNT及氨基末端B型尿鈉肽前體(N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。使用日立7600全自動生化分析儀檢測鈉含量。

1.3.4 心臟彩超檢測 治療前、治療3個月后，使用飛利浦epiq-7超聲檢測儀檢測兩組患者的左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESd)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd)。

1.3.5 不良反應 比較兩組患者治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療3個月，觀察組患者的治療總有效率(89.58%)明顯高于對照組(72.34%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的24小時尿量及體質量比較 治療前，兩組患者的24小時尿量及體質量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者24小時尿量明顯增加，觀察組患者的尿量顯著大于對照組；兩組患者的體質量均顯著降低，觀察組患者的體質量顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的24小時尿量及體質量比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者治療前后的心功能比較 治療前，兩組患者的cTNT、NT-proBNP、血清鈉水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者的血清cTNT及NT-proBNP水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對照組；兩組患者的血清鈉水平均顯著升高，觀察組患者的水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者治療前后的心臟彩超檢測結果比較 治療前，兩組患者的LVEF、LVESd、LVEDd水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者的LVEF水平均顯著升高，觀察組患者的水平顯著高于對照組；兩組患者的LVESd、LVEDd水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的心臟彩超檢測結果比較 (n，x±s)

2.5 兩組患者的不良反應發生情況比較 治療過程中，兩組患者中各有1例患者發生心源性休克，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

慢性心力衰竭(CHF)是老年人常見病，病情復雜，預后較差，臨床上常使用托拉塞米等藥物進行治療。托拉塞米為傳統抗心衰藥物的代表，具有利尿、抑制腎小管重吸收鈉離子、增加水鈉排泄的效用，但不具有維持酸堿平衡作用，而且有加重低鈉血癥的可能。托伐普坦為一種VP受體拮抗劑，能增加排尿，減少水潴留，降低容量負荷，幫助糾正鈉鉀離子失衡，減少CHF患者因低鈉血癥引起的組織灌注不足[9]。

血清cTNT、 NT-proBNP是評價CHF患者心肌損傷嚴重程度的重要指標。本研究結果顯示，治療3個月后，觀察組患者的治療總有效率(89.58%)顯著高于對照組(72.34%)；兩組患者的24小時尿量、血清鈉水平、LVEF水平均顯著升高，觀察組患者的水平顯著高于對照組；兩組患者的體質量及血清cTNT、血清NT-proBNP水平、LVESd、LVEDd水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對照組。結果提示，在常規治療的基礎上，加用托伐普坦治療能顯著改善CHF患者的心功能，糾正其心肌損傷，提高臨床治療效果，與文獻報道的結果相似[10-13]。托伐普坦能減輕CHF患者的心肌損傷，可能與其作為一種VP受體拮抗劑能降低右心房壓力、同時降低肺毛細胞血管楔壓和肺動脈壓有關。使用托伐普坦治療患者常見的不良反應有高鈉血癥、粒細胞缺乏等，在本研究中使用托伐普坦治療的觀察組患者未出現上述不良反應，兩組患者中各有1例患者發生心源性休克，可能與CHF患者的病情進展有關。

綜上所述，在常規治療的基礎上，加用托伐普坦治療能顯著改善慢性心力衰竭伴低鈉血癥患者的心功能，提高臨床治療效果，但不會增加不良反應。