急性腦梗死患者支架取栓術后出血轉化的影響因素分析

王志強 王彥闊 萬東升

平頂山市第二人民醫院神經內一科，河南省平頂山市 467000

急性腦梗死(ACI)是動脈粥樣硬化等原因導致的患者顱內血液動力學異常，進而引發腦內動脈阻塞導致患者腦組織缺血缺氧的一種疾病[1-3]。臨床上對ACI患者常采用的治療方法是溶栓治療，但近年來研究發現，采用支架取栓術治療ACI患者臨床效果顯著，尤其適用于大動脈閉塞患者[4-5]。出血轉化是患者發生ACI后其腦組織缺血區血管重新恢復血流灌注導致的出血，是患者預后不良的征象[6-7]。相較于溶栓治療，支架取栓術能大大降低ACI患者的出血轉化的發生率，但一些患者仍會發生，導致預后較差。了解ACI患者支架取栓術后出血轉化的危險因素，有助于降低手術治療風險，改善患者預后[8-9]。本研究就2018年3月至2020年3月在我院行支架取栓術治療的76例ACI患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討患者進行支架取栓術后發生出血轉化的影響因素，降低術后出血轉化的發生率，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 查閱病歷、確定研究對象 查閱2018年3月至2020年3月在我院行支架取栓術治療的76例ACI患者的病歷資料。患者納入標準：(1)患者病歷資料以及影像學資料完整；(2)診斷均符合中華醫學會神經科學會2015年制定的ACI診斷標準[10]，經頭顱電子計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)或腦血管造影等確診，診斷為大動脈閉塞，無腦出血癥狀；(3)首次發病，發病時間≤6 h內，由同一組醫生進行機械取栓術治療。排除標準：(1)精神異?；颊呋蚣韧芯癫∈坊颊?；(2)心臟、肝臟、腎臟功能嚴重障礙患者；(3)活動性內出血患者、凝血功能障礙患者、入院前服用過抗凝藥物或正在進行抗凝治療的患者；(4)近3個月有頭顱創傷史或接受顱內手術的患者；(5)伴有全身嚴重基礎疾病、合并惡性腫瘤或結核患者。

1.2 收集資料 收集患者的性別、年齡、吸煙(每日吸煙12支以上，持續5年以上)、飲酒(每日飲酒精量12 g以上，持續5年以上)以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動等病史資料；記錄患者入院時腦梗死情況(發病梗死灶直徑≥5 cm)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分以及三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平等資料。

1.3 機械取栓術以及出血轉化情況 全腦血管造影下明確阻塞部位，應用改良Seldinger穿刺法于股動脈穿刺，并將6F動脈鞘置入，在微導絲引導下到達閉塞血管，置入微導管支架后將血栓取出，造影顯示血管再通后將支架撤回。在給予患者機械取栓術前以及術后72 h，對患者進行了頭顱CT掃描(GE寶石能譜CT掃描儀)或頭顱MRI掃描(Philips公司生產的Achieva 1.5T核磁共振儀及配套頭顱專用正交線圈)，采用歐洲協作急性卒中研究Ⅱ標準(ECASSⅡ)[11]評價患者的出血轉化情況。出血轉化：患者ACI后首次頭顱CT/MRI未發現出血，機械取栓術后72 h內再次頭顱CT/MRI檢查發現顱內出血。所有圖像由2位擁有10～20年工作經驗的放射科醫師獨自閱讀分析，意見不統一時則由放射科主任醫師進行雙盲一致性閱片。根據患者機械取栓術后72 h內復查頭顱CT或MRI影像學檢查結果，將患者分為未出血轉化組(57例)和出血轉化組(19例)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。對ACI患者支架取栓術后發生出血轉化的危險因素進行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ACI患者支架取栓術后發生出血轉化的單因素分析 兩組患者的吸煙、飲酒、高脂血癥、心房顫動、大面積腦梗死、NIHSS評分、FBG水平、LDL-C水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ACI患者支架取栓術后發生出血轉化的單因素分析 (n，x±s)

續表1

2.2 ACI患者支架取栓術后發生出血轉化危險因素的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中有統計學意義的指標設置為自變量，將患者發生出血轉化設為因變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，心房顫動、大面積腦梗死、NIHSS評分高、高FBG水平、高LDL-C水平是ACI患者支架取栓術后發生出血轉化的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ACI患者支架取栓術后發生出血轉化危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

臨床治療急性腦梗死(ACI)患者的主要目的是消栓以及恢復大腦血管正常血液供應[12]。支架取栓術是近年來發展起來的一種新的介入取栓方法，相較于傳統溶栓方法治療，能明顯提高ACI患者栓塞血管的再通率，且不易復發，患者可獲得更佳的預后，術后生活質量大大提高[13-14]。ACI患者出血轉化主要是指由于其血腦屏障異常而出現紅細胞從毛細血管溢出，其發生機制尚未完全明確，可能與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂和血腦屏障破壞等有關，是導致ACI患者支架取栓預后不良的重要原因[15]。高血壓患者長期血壓過高導致其腦內小動脈及深穿支動脈血管內壁發生不同程度病變，引起亞急性或慢性腦水腫，最終影響腦部血液循環，嚴重者會出現繼發性缺血性損傷。研究表明，ACI患者有高血壓病史是其機械取栓術后預后不良或死亡的危險因素。

本研究結果顯示，出血轉化組與未出血轉化組患者的高血壓患病情況比較差異無統計學意義，可能與本研究納入的樣本量較少有關。心房顫動是心源性腦梗死的常見病因，可大大增加患者出現腦實質血腫的風險，是患者發生繼發性出血轉化的重要危險因素。ACI患者梗死面積大小與出血轉化的發生具有一定的關系，患者腦組織大面積缺血缺氧會引起大面積腦組織水腫，進一步壓迫梗死灶周圍組織，在阻礙毛細血管循環的同時嚴重損傷血管壁和內皮細胞，使血腦屏障遭受破壞，導致小的瘀點樣出血變為大的血腫，增加發生出血轉化的風險。NIHSS評分越高提示患者的神經功能缺損、病情越嚴重，發生出血轉化風險越高。本研究結果顯示，心房顫動、大面積腦梗死、NIHSS高評分是ACI患者支架取栓術后發生出血轉化的獨立危險因素，與魯文先等[16]報道的結果相似。

本研究結果顯示，高FBG水平、高LDL-C水平是ACI患者支架取栓術后發生出血轉化的獨立危險因素。高血糖極易導致患者大腦組織發生缺血缺氧損傷，促使ACI發生。高血糖引起ACI患者發生出血轉化的機制較為復雜，高血糖會加快腦組織無氧酵解速度，產生大量乳酸；機體在酸中毒效應下，其線粒體功能與酶活性受到嚴重抑制，缺氧導致氧自由基生成明顯增加，局部血液循環障礙進一步加重，最終導致血腦屏障結構遭受破壞而發生出血轉化。LDL-C可作用于腦動脈血管的細胞膜，會導致細胞膜通透性升高，使血腦屏障阻止毒性物質通過的作用降低，從而增加患者發生出血轉化的風險。