老年綜合評估對高齡冠心病合并焦慮患者生活質量的影響＊

柳韶真，蒿 蕊，朱彥偉，常芳芳，都艷玲，劉 琰

焦慮不僅影響高齡冠心病患者的生活質量，并且與心臟不良后果的風險增加有關［1］，解除患者焦慮狀態成為影響冠心病患者預后的重要因素。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是針對老年患者的一種綜合評估手段，從一般疾病、軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境等多方面評估患者功能狀況，據此制定個體化的干預治療方案，恢復老年人健康功能狀態。該研究將CGA用于高齡冠心病合并焦慮癥的綜合干預，現將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取 2018 年 12 月—2020 年 1 月筆者醫院收治的符合入選標準的高齡冠心病患者275 例，進行焦慮評估，將焦慮自評量表（SAS）標準分≥50 分者納入研究對象。入選患者110 例，其中男95 例，女15 例。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組（CGA 組），各 55 例。觀察組男 47 例，女 8 例，年齡 80～98 歲，平均（88.2±7.5）歲；對照組男 48 例，女 7 例，年齡 80～96 歲，平均（87.8±6.9）歲。入選標準：（1）符合世界衛生組織（WHO）與國際心臟病協會（ISFS）對冠心病的診斷標準；（2）焦慮自評量表（SAS）標準分≥50 分。排除標準：（1）年齡＜80 歲；（2）冠心病晚期；（3）急性心肌梗死；（4）長期臥床；（5）存在意識障礙；（6）重癥、疾病終末期患者；（7）不愿配合者。

2 組患者年齡及性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究得到了醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均提前了解該研究，并簽署了知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 給予冠心病規范治療，包括：抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑或及其他擴張冠脈改善心肌供血藥物，請心理科醫師協助進行心理疏導及藥物抗焦慮治療，同時給予其共病相應治療。

1.2.2 觀察組 在常規治療基礎上，進行老年綜合評估，包括［2］：（1）聽、視力：運用音叉、視力表評估；（2）軀體功能：應用Barthel 指數評估日常生活功能（ADL）；（3） 認知功能： 應用簡易認知評估（Mini Cog）；（4）抑郁評估：應用老年抑郁量表（GDS-15）；（5）營養評估：簡易營養狀態評估法（MNA-SF）；（6）社會支持評估（SSA）；（7）老年綜合征的評估，包括：便秘、跌倒風險、睡眠障礙、慢性疼痛、多重用藥評估等。參與評估及治療的醫師均經過統一規范化培訓。

1.2.3 干預措施 具體包括： 根據綜合評估結果，組織多學科會診，制定個體化綜合干預方案。包括：（1）進行防跌倒教育，如夜間盡量使用坐便器在床上排便、服安眠藥后避免下床、體位性低血壓者改變體位時有扶助；（2） 對有營養風險者進行營養干預，進食嗆咳、吞咽困難者進行管飼營養；（3）對精神心理障礙者，進行心理疏導及放松訓練；（4）使用輔助訓練器械，鍛煉肌肉力量、平衡能力、步態穩定性等；（5）檢查用藥情況，對存在不適當用藥者，停用重復性及非必需用藥；（6） 慢性疼痛患者明確病因，進行康復治療；（7）去除便秘及尿失禁的可逆病因，合理藥物治療；（8）改善睡眠；（9）對共病進行治療及管理；（10）與干休所及家屬加強溝通改善環境支持等；出院時對其家居環境進行評估，增加適老化設施。以上門指導、電話隨訪與門診隨訪相結合的形式監測上述情況，并酌情適當調整干預方案。為CGA 觀察組患者建立檔案，記錄每次評估的分值及具體干預措施，連續監測3 個月之后再次進行CGA 評估。

1.3 觀察指標入院后詳細記錄所有患者的病史、生命體征、吸煙史、共病高血壓、糖尿病等，測體重指數（BMI）。于入院次日清晨空腹采血化驗血糖、血脂、肝腎功能、電解質等生化指標。應用焦慮自評量表評估患者的焦慮狀況，記錄干預前后患者焦慮狀態（SAS）變化情況，SAS 評分越高，說明焦慮越嚴重。采用中國心血管患者生活質量評定問卷（CQQC）評定2 組生活質量，包括：一般生活（包括飲食、自我感覺、睡眠、娛樂）、病情（包括心悸、心絞痛、呼吸困難、對疾病的認識、生死觀）、體力（包括體力狀態和參加康復運動情況）、醫療狀況（包括對治療和醫務人員的滿意度）、人際狀況、社會心理狀況（包括抑郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關系、夫妻關系）6 個方面，得分越高，生活質量越佳。記錄CGA 組干預前后老年綜合評估各項指標，對比老年綜合征狀況變化情況。統計2 組患者觀察期間心臟相關不良事件的發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以［n（%）］表示，計量資料以（±s）表示，計量資料的比較采用 t 檢驗，計數資料的比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組一般資料比較2 組患者體重指數、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、合并糖尿病、高血壓等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2 組患者干預前后SAS 評分比較入院時2組 SAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后 SAS 評分較干預前改善（P＜0.01），觀察組改善更明顯，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 2 組患者基線資料比較

表2 2 組患者干預前后SAS 評分比較（分）

2.3 2 組患者治療前后生活質量比較入院時2組各項生活質量評分比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；干預后對照組生活質量評分中“病情、醫療狀況、一般生活”較干預前改善（P＜0.05），觀察組各項生活質量評分均較干預前改善 （P＜0.05）；2 組比較觀察組較對照組改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3～6。

表3 2 組治療前生活質量評分比較（±s，分）

表3 2 組治療前生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 體力 病情 醫療狀況 一般生活 社會心理 工作人際關系 總分對照組 55 7.2±4.5 4.0±2.2 4.3±0.5 3.9±0.7 3.7±2.0 0.6±0.5 23.8±5.5觀察組 55 7.1±4.0 4.2±2.2 4.4±0.8 4.0±0.5 3.8±2.3 0.7±0.4 23.6±4.3 t 值 - 0.123 0.477 0.786 0.862 0.243 1.158 0.212 P 值 - 0.450 0.320 0.220 0.200 0.400 0.120 0.420

表4 對照組治療前后生活質量評分比較（±s，分）

表4 對照組治療前后生活質量評分比較（±s，分）

時間 n 體力 病情 醫療狀況 一般生活 社會心理 工作人際關系 總分治療前 55 7.2±4.5 4.0±2.2 4.3±0.5 3.9±0.7 3.7±2.0 0.6±0.5 23.8±5.5治療后 55 8.1±4.6 4.8±2.5 4.6±0.7 4.1±0.5 4.0±2.4 0.7±0.6 25.0±5.3 t 值 - 1.037 1.782 2.586 1.724 0.712 0.950 1.165 P 值 - 0.150 0.040 0.010 0.040 0.240 0.170 0.120

表5 觀察組治療前后生活質量評分比較（±s，分）

表5 觀察組治療前后生活質量評分比較（±s，分）

時間 n 體力 病情 醫療狀況 一般生活 社會心理 工作人際關系 總分治療前 55 7.1±4.0 4.2±2.2 4.4±0.8 4.0±0.5 3.8±2.3 0.7±0.4 23.6±4.3治療后 55 9.6±4.5 7.8±3.9 6.3±0.5 6.1±0.7 7.9±2.7 0.9±0.5 39.5±8.2 t 值 - 3.079 5.962 14.936 18.10 8.573 2.316 12.735 P 值 - 0 0 0 0 0 0.010 0

表6 2 組治療后生活質量評分比較（±s，分）

表6 2 組治療后生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 體力 病情 醫療狀況 一般生活 社會心理 工作人際關系 總分對照組 55 8.1±4.6 4.8±2.5 4.6±0.7 4.1±0.5 4.0±2.4 0.7±0.6 25.0±5.3觀察組 55 9.6±4.5 7.8±3.9 6.3±0.5 6.1±0.7 7.9±2.7 0.9±0.5 39.5±8.2 t 值 - 1.728 4.803 14.656 17.242 8.006 1.899 11.014 P 值 - 0.040 0 0 0 0 0.030 0

3 討 論

焦慮等心理問題是冠心病病理生理進展中的一個重要危險因素［1］，其通過引起自主神經功能障礙、血小板異常、內皮功能損傷、促進炎性因子釋放機制使冠心病病情惡化［3，4］，是老年冠心病患者常見的心理障礙。長期處于緊張焦慮狀態顯著增加心血管事件的風險和死亡風險［5，6］，與不合并焦慮者相比，生活質量明顯降低［7］。而高齡老年冠心病患者，由于軀體活動能力、認知功能、聽力視力下降等［8］原因，不能正確描述其心理精神狀態，情緒焦慮問題不易被發現。同時，由于臨床醫師與患者、家屬對此缺乏足夠的重視，因而易被忽視。該調查發現，高齡老年冠心病患者的焦慮發生率40%（110/275），高于戴炳媛等報道的普通冠心病患者的 28%（n=126）［9］，亦有國外研究顯示在冠心病患者中焦慮發生率可高達70%［10］。如焦慮狀態得不到及時改善可降低冠心病患者用藥的依從性，對正常治療造成影響［11］。

由于高齡老年人焦慮狀態常與疾病因素、軀體功能狀態、多重用藥、營養不良等多種老年綜合征相關［4］，僅針對某一因素進行干預難以達到治療目的，而CGA 正好符合這一要求。CGA 是一項多維度、多學科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活環境等方面的內容，以協調安排醫療照護內容，包括了影響老年人健康的多方面因素［2］，是老年醫學科的一項核心技術。實現在治療疾病本身的同時，納入包括軀體、心理、社會環境及老年綜合征等老年問題，進行多維度精準干預，使老年患者的健康狀態得以恢復或維持。

2 組高齡老年冠心病患者的焦慮SAS 評分均較干預前改善，CGA 組改善更明顯 （P＜0.01）；CGA組使高齡老年冠心病患者生活質量改善，與常規治療組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與文獻研究一致［12］。有研究表明，國內離退休老干部發生焦慮的主要相關因素為睡眠障礙、孤獨、生活自理能力、人際關系等［13］。這與老年人群所具有的特點有關：（1） 老年人尤其是離退休老干部離開工作崗位后，社會對其需求度降低，自信心等正性情緒下降；（2）增齡性身體老化、軀體功能減退使其產生精神壓力；（3）多病共存，慢病折磨，記憶力下降，就醫時難以準確表達；（4）聽視力下降、便秘、多重用藥等老年綜合征多發，多科就診易致醫源性傷害；（5）獨居、或由保姆陪伴現象常見，缺乏安全感引起焦慮。通過CGA，發現并對相關老年綜合征進行干預，逐一解決，改善其軀體功能狀態、支持環境及心理狀態，實現其生活質量的提高。

對于患有慢性病的老年人，全面評估、了解患者的綜合健康狀況是為其提供最佳醫療方案的關鍵［14］。考慮到臨床工作的效率及患者的經濟負擔，CGA 不一定是全面的評估，而是以問題為導向的評估，通過簡單快速的篩查來發現問題，之后再進一步評估，兼顧全面和效率。對合并共病的高齡老年人采取相對簡化且能保證效率的評估方式可能會更有效［15］。CGA 技術不僅關注高齡老年冠心病合并焦慮患者疾病本身的診治，同時可及時發現患者潛在的、隱性的心理障礙及其他老年綜合征，并適時干預，改善焦慮狀態、提高老年人的生活質量。