延續性護理模式在患者膝關節穿刺治療加壓包扎術后的應用

孔 旭，盧 莉，陸 貝

目前，患有骨關節疾病的患者日漸增多，而關節腔抽液及注射藥物是目前常用的治療手段，而在膝關節腔注射治療后使用彈力繃帶加壓包扎對關節可起到制動作用，利于炎癥的吸收、腫脹的消退和疼痛的減輕。筆者醫院是一所三級甲等綜合性醫院，門診注射室每月關節腔穿刺治療后采用加壓包扎人數約200 余人次。但加壓包扎術也會發生包扎后的并發癥，包括壓力性損傷、穿刺部位感染、疼痛加劇、肢端血運障礙等。由于門診患者的特殊性，患者在關節腔注射治療加壓包扎后離院期間，護士不能隨時觀察其包扎局部情況、及時發現包扎并發癥的發生，包扎部位完全依賴患者及其家屬的觀察和維護［1］，故發生并發癥的風險也隨之增加。延續性護理是指通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所，如從醫院到社區、家庭及同一健康照護場所，如醫院的不同科室，受到不同水平的協調性與延續性的照護［2］。筆者所在科自2020 年2 月開始對加壓包扎患者實施門診-家庭聯動下延續性護理模式，為患者提供綜合、連續及全方位的照顧，有利于提高患者的維護依從性和維護知識水平［3，4］，減少了并發癥的發生，提高了護理服務滿意度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣的方法，選取2019年12 月—2020 年6 月筆者醫院門診注射室膝關節腔穿刺治療后醫囑予以加壓包扎患者256 例作為研究對象，將 2019 年 12 月—2020 年 2 月實施門診-家庭聯動下延續性護理模式前128 例為對照組，將 2020 年 2 月—6 月實施后 128 例為觀察組，2組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2組患者均使用揚州中興衛生材料有限公司生產的40 cm×40 cm 一次性使用棉片及安吉縣陽光醫藥用品有限責任公司生產的100 mm×4500 mm 彈性繃帶，所有操作均由取得專科護理技術準入資質的N2 級以上護士承擔，并由患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：（1）膝關節腔穿刺治療后醫囑予以加壓包扎的患者；（2）生命體征穩定；（3）患者及家屬自愿參與；（4）個人資料完善。排除標準：（1）膝關節腔、穿刺部位感染；（2）凝血功能異常；（3）合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病；（4）意識障礙或精神病者；（5）關節結核、腫瘤、風濕及類風濕性關節炎者；（6）近期使用過鎮痛藥物或相關藥物。該研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方 法

1.2.1 干預方法 （1）技術準入。建立專科護理技術核心團隊，核心團隊包括關節外科專科醫師1名、輸液室護士長1 名、護士6 名，其中N3 級護士4 名，N2 級護士2 名，均通過理論知識考核并獨立完成規定操作例數獲得膝關節腔穿刺治療后加壓包扎技術資格準入。同時科室制定操作規程及質量標準，定期培訓相關知識、技能并考核。（2）操作前準備。護士介紹操作方法，說明操作的目的、必要性、步驟和方法，可能出現的風險，并簽署知情同意書。知情同意書內容包括患者姓名、門診號、性別、年齡、診斷、家庭住址、聯系電話、加壓包扎術的風險及包扎后注意事項，年齡≥65 歲的老年患者及文化層次較低患者則由家屬仔細閱讀知情同意書內容并簽名。（3）操作方法。患者取仰臥半屈膝位，用一次性棉墊 （40 cm×40 cm） 以穿刺針眼為中心覆蓋，然后再用彈力繃帶由肢體遠心端向近心端環形加壓包扎，松緊以容納兩指為宜，包扎后適當抬高患肢，避免組織水腫，以利靜脈回流，觀察肢體遠端毛細血管充盈度及動脈搏動情況。包扎時間一般3～5 d，結束后遵醫囑解除包扎，去除棉墊和彈力繃帶。（4）對照組。包扎后護士常規進行口頭宣教，并通過圖片、播放視頻向患者示范一些日常維護知識、并發癥觀察技巧及生活注意事項等［5］，并囑患者包扎3～5 d 后來院解除包扎。（5）觀察組。在對照組的基礎上采用門診-家庭聯動對加壓包扎患者實施延續性護理，具體方法如下（圖1）：①制定同質化宣教內容：專科護理團隊成員梳理并討論平時操作中遇到的實際問題，制定《江蘇省蘇北人民醫院輸液室關節腔穿刺治療后加壓包扎專科護理常規》［6，7］，統一宣教內容，并定期對小組成員進行培訓及考核，盡量做到同質化宣教；②將宣教內容納入輸液室健康教育處方并發放給患者，語句通俗易懂，讓患者能夠隨時查閱；③科室電視循環播放關節腔疾病相關知識、護理措施及健康宣教內容，使用圖文并茂的形式使患者對自身疾病知識有進一步了解；④包扎后囑患者臥床休息，觀察30 min 方可離開，離院前告知患者家中需常備緊急處理物品，包括：干棉簽、碘附、紗布、透氣膠貼等；⑤采用電話回訪形式：建立注射室電話回訪記錄本，根據知情同意書上患者的信息，責任護士于包扎后3 d 內對患者進行電話回訪并記錄。回訪內容包括患者一般資料信息、回訪時間、包扎局部情況、有無并發癥發生、康復指導及患者滿意度調查。重點關注年齡≥65 歲的老年患者、無法使用微信及無家屬照顧患者，告知患者如出現與并發癥相似的臨床表現及時來院就診；⑥院內其他病區住院患者需進行膝關節治療加壓包扎在筆者所在科進行會診者，包扎后需與病區護士進行現場交接后方可離開，填寫護理會診記錄單，并告知其責任護士注意抬高患肢，觀察患者局部情況，發現異常及時處理。會診后3 d 內通過追蹤護士、患者家屬、患者反饋的信息和發現的問題進行針對性的處理，吸取經驗教訓，不斷優化會診內涵［8］；⑦互聯網+護理服務模式：互聯網+護理平臺的意義不僅僅體現在健康信息的推送，更體現在護士與患者之間展開了相互溝通、相互信任的渠道。

表1 2 組患者的一般資料比較

圖1 膝關節治療加壓包扎后護理流程

筆者所在科于2020 年2 月在微信公眾號的基礎上正式建立互聯網+護理平臺，平臺增加關節腔治療加壓包扎護理模塊，包扎前向患者進行宣教，鼓勵患者積極參與，關注輸液室微信公眾號，對于年齡≥65 歲的老年患者及不會使用微信患者可要其家屬關注并注意平臺發送的信息，以便更及時地進行病情觀察。

因膝關節疾病是一個長期、反復的病程，筆者所在科將關節腔治療后加壓包扎患者單獨建立微信群，使疾病相同治療相似的患者有一個互相交流的平臺，并定期給予相關疾病的健康指導，增加患者與患者之間、患者與護士之間的互動。

微信平臺主動向服務對象群發健康信息［9］，專科小組成員通過“看、講、示”3 個步驟培訓照護人員［10，11］。看：將視頻上傳至微信平臺，讓患者及家屬反復觀看學習關節腔治療加壓包扎操作視頻； 講：小組成員講解膝關節疾病相關知識，加壓包扎的好處，重點包括包扎后注意事項、可能出現的并發癥及處理、觀察要點等；示：小組成員向患者及家屬正確示范一些簡單操作，例如：如何解開彈力繃帶、穿刺部位滲血滲液如何處理、彈力繃帶松脫怎樣包扎，包扎部位周圍清潔及消毒方法步驟等，使患者及家屬能直觀地了解并容易掌握。線上互動：患者及家屬對于包扎部位出現的問題或不能來院拆除包扎者，可通過語音、視頻、圖片、文字等形式留言或在線聯系小組成員［12］。為患者及其家人隨時隨地進行健康教育和指導。評價服務：患者及家屬對平臺、護士的服務及維護效果進行評價，利于平臺持續改進。微信平臺設置患者滿意度問卷星調查表，使患者的意見及時得到反饋，每月進行匯總分析。

1.2.2 觀察指標 （1）比較2 組患者膝關節腔治療后加壓包扎期間相關并發癥發生率，包括壓力性損傷、感染、疼痛、肢端血運障礙4 個方面。評價標準：壓力性損傷（PIs）參照2016 年美國國家PIs 咨詢委員會確認的分期標準［13］，確定PIs 出現的情況及分期［14］，該研究≥1 期即判定為發生壓力性損傷；包扎部位出現紅腫熱痛或伴有滲液者為感染；疼痛評估4 級法［15］：①完全緩解：疼痛完全消失；②部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；③輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾；④無效：疼痛沒有減輕。疼痛較包扎時級別增加為疼痛加劇；包扎肢端皮膚蒼白或者暗紫、肢端劇烈疼痛、皮溫下降為肢端血運障礙。以上數據收集對照組由責任護士在患者回訪或解除包扎時進行觀察，觀察組由專科護理團隊成員盧莉負責電話回訪、陸貝負責微信平臺追蹤收集患者在研究期間并發癥發生的次數并直接錄入電腦，進行匯總分析。（2）2 組患者遵醫行為的改變，根據莊倩茹［16］研究制定的問卷調查法對膝骨關節炎患者的依從性進行評價，包括癥狀觀察、主動尋求幫助、祛除誘因、積極進行康復鍛煉等。問卷調查表由患者治療結束時填寫。（3）滿意度調查。采用自行設計的護理滿意度調查表對患者進行滿意度調查，包括服務態度、操作水平、責任心以及平臺服務四個方面，評價分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，10 分為非常滿意，7～9 分為滿意、4～6 分為一般，1～3 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）/總人數。對照組由責任護士在拆除包扎時發放，觀察組由護士電話回訪時進行調查或者患者直接在微信端填寫。

1.2.3 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 22.0 進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，按檢驗水準P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者包扎后并發癥發生情況比較觀察組患包扎壓力性損傷、感染、疼痛、肢端血運障礙的發生率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 2 組患者治療后依從性比較實施前后2 組患者治療后依從性比較，結果顯示觀察組依從性均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療后依從性比較［例（%）］

2.3 2 組患者對護理服務滿意度情況比較觀察組護理服務滿意度為 97.7%（125 例），高于對照組的 89.1%（114 例），2 組比較差異有統計學意義（χ2=7.624，P＜0.05）。

3 討 論

膝關節疾病患者經穿刺注射后采用加壓包扎制動可有效地改善臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高關節腔注射治療后治愈率，降低術后并發癥的發生。但是由于某些主觀或客觀的原因，多數患者未在規定時間內至醫院拆除包扎，而在家中自行拆除，失去了護士對其包扎部位的觀察及維護的機會，增加了并發癥發生的風險，導致疾病反復發作甚至影響關節的功能，故預防并發癥的發生成為居家護理的重點。筆者所在科根據患者的需求，建立了專科護理小組，并對護士相關知識和維護要求做到同質化培訓。患者可根據個人需求，在微信群內隨時和護士進行溝通，隨時觀看包扎視頻，對包扎部位情況進行咨詢，從而獲得專業的護理指導。護理團隊的成員擁有不同的分工，根據個人的特長，為患者進行服務［17］。該研究結果顯示，患者包扎后采用延續性護理模式能使患者從院內到院外得到有效的管理［18］，觀察組壓力性損傷、感染、疼痛加劇、肢端血運障礙發生率均低于對照組（P＜0.05），并發癥的發生率得到了有效的控制。

微信平臺護理模塊的建立使患者在家能接受延續護理服務和健康教育的形式［19］，患者深刻認識到規范維護對減少包扎并發癥發生、促進疾病康復，提高生活質量的重要性，患者的治療后的依從性明顯提高，從被動護理轉變為主動護理，并鞏固了患者自我護理能力和健康行為。患者重新樹立起戰勝疾病的信心。研究顯示觀察組患者治療后依從性均高于對照組（P＜0.05），對疾病的恢復及預后起到了良好的推動作用。

實施延續護理模式后拓寬了患者獲取知識的渠道，使患者獲得的指導更加方便快捷［20］，患者與醫務人員有了互動的平臺，增加了彼此的信任，每一個環節都讓患者及家屬積極參與。微信平臺共收到包扎后護理問題327 條，護士均能及時給予指導，解答率100%。通過現場發放滿意度調查表、電話訪談、問卷星調查等形式多方位地進行患者滿意度調查，結果顯示，觀察組護理服務滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），形成了有效的門診-家庭聯動護理，從而提高了包扎后的護理效果，提高了患者滿意度。

總之，門診-家庭聯動下延續性護理模式后對關節腔治療后加壓包扎患者居家期間的護理進行了連續性、無縫隙、動態觀察的過程，減少了并發癥的發生，減輕了照護者的負擔。另一方面提高了患者就醫的依從性，積極配合治療原發病，進行康復鍛煉，取得了較好的治療效果，減輕患者的經濟壓力，生活質量得到了很大的提升，同時減少醫療資源的浪費，提高了社會經濟效益，值得推廣。該研究的不足之處在于網絡安全隱患、患者的個人信息有泄露的危險，樣本量存在一定的局限性，對于依從性差的患者難以采集到數據。另外患者主要為中老年人，院外延續性護理需要家屬的幫助，目前參與者主要為護士及患者，專科醫師及家屬參與較少，今后需進一步擴大研究，讓專科醫師參與進來，將更多的患者家屬列入延續護理服務對象，使患者獲得更多的專業知識，通過醫-護-患與家屬的共同協作，創建門診-家庭一體化的聯動模式，使互聯網+護理在延續性護理中的優勢在膝關節疾病患者中得到更好的體現［21］。