腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿控恢復影響因素的分析

薛梅，劉飛，劉鈺，王國舉

（武漢市漢陽醫院泌尿外科，湖北 武漢 430050）

目前，腹腔鏡根治性前列腺切除術是臨床予以局限性前列腺癌治療的常用方法，腫瘤學預后效果顯著。然而，手術治療的應用雖然能取得一定的療效，但因患者術后易出現尿失禁，嚴重影響生活質量。有研究表明[1]，近幾年，微創器械在臨床中的應用愈發普遍，但術后將導尿管拔出后發生尿失禁的患者仍有80%左右，部分患者需要經過2 年才能恢復。腹腔鏡根治性前列腺切除術后1個月內尿控恢復者有30%左右，然而對于影響術后尿控恢復的因素仍無法確定。故本研究以本院接收的124例行腹腔鏡根治性前列腺切除術者為研究對象，旨在探究術后影響尿控恢復的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年5 月至2018 年6 月本院接收的124 例行腹腔鏡根治性前列腺切除術者為研究對象，年齡48～85歲，平均（65.2±2.3）歲。根據患者術后恢復情況分為未恢復組（n=82）和恢復組（n=42）。未恢復組中，術中失血量（441.81±160.32）mL，BMI（22.78±2.37）kg/m2。恢復組中，術中失血量（433.50±141.12）mL，BMI（22.13±2.50）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：行手術治療前已確診為前列腺癌；行手術治療前，經影像學檢查未有腫瘤轉移情況出現；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不全或不完整者；術中中轉開腹術式或行開腹手術治療者；伴嚴重精神功能異常者。

1.3 方法 對患者術后最大尿流速和膀胱順應性、逼尿肌壓力、排尿量、膀胱頸水平≥1 級比例、PVR（殘余尿量）和FPL（功能性尿長度）等予以詳細記錄，同時詳細記錄患者后方筋膜重建與否、神經血管束保留與否等情況。此外，在LRP后1周左右，經逆行膀胱造影對膀胱頸水平進行評估。

指導患者行站立位，向膀胱內注入造影劑100～150 mL，經X線檢查對恥骨和膀胱頸聯合上緣間距離進行測量，并對膀胱頸水平獲取，根據下述標準實施分級：0 級，膀胱頸位于恥骨聯合或其上方標記；1 級，恥骨和膀胱頸聯合下方距離未超過2 cm 標記；2 級，膀胱頸在恥骨聯合下不低于2 cm標記。

1.4 觀察指標 于術后1、6個月對所有被選對象予以常規隨訪。術后1 個月，患者尿控情況可依照Lepor 等的每天應用尿片量進行評價：患者每天應用尿墊0～1張即尿控正常，基本恢復；患者每天應用尿墊2～3張即尿失禁；患者每天應用尿墊不低于3張即重度尿失禁。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗。多因素分析采用Logistic 二次回歸模式分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術后1 個月患者膀胱頸水平與尿動力學情況 術后1個月，兩組患者最大尿流速、膀胱順應性、逼尿肌壓力和排尿量及PVR 比較差異無統計學意義；恢復組患者FPL 指標高于研究組，保留神經血管束率、后方重建率和膀胱頸水平≥1級比例均高于未恢復組（P＜0.05），見表1。

表1 術后1個月患者膀胱頸水平與尿動力學情況Table 1 The bladder meridian level and urodynamics of the patients 1 month after operation

2.2 多因素Logistic 回歸分析尿控恢復情況 術后1 個月，尿控恢復預后作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，FPL、保留神經血管束率、后方重建率和膀胱頸水平≥1級比例為影響尿控恢復的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析尿控恢復情況Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of urinary control recovery

3 討論

研究表明[2-3]，在行根治性前列腺切除術患者中，術后出現尿失禁患者可達70%左右。尿失禁雖屬于臨時癥狀，但因不同患者尿控功能恢復所用時間不同，目前，就患者尿控功能恢復與否情況，臨床缺乏有效的預測信息[4]。因此，臨床中應明確患者術后恢復尿控相關因素，以便臨床醫師對患者術后尿控功能恢復情況進行評估。有研究指出[3]，在行腹腔鏡根治性前列腺切除術后，有37%患者于術后1 個月尿控情況基本恢復。

此外，也有研究提出[5]，改良手術技術能有效縮短尿失禁恢復時間。研究證實，最長尿道保存和神經血管束保留、膀胱頸部保留和后方筋膜重建等，能使患者術后尿控水平顯著提升。開展根治性前列腺術式建議將最長尿道予以保留，便于對更長殘余尿道的獲取，降低膀胱鏡下膀胱尿道吻合難度，而且還能減少膀胱頸部重建時受損情況、縮短手術時間、加快恢復術后尿控功能。此外，男性尿控的生理學與解剖學尚未闡明清楚[6-7]。男性中，尿失禁被認為是由尿道與盆腔四周的橫紋肌、后尿道平滑肌、膀胱逼尿肌、提肛肌及尿道括約肌5種主要結構控制。通過綜合控制這些結構，是形成尿控功能的關鍵，因此，行手術治療開展腫瘤切除時，對上述結構加強保護，對患者術后尿控恢復具有重要作用[8]。

腹腔鏡根治性前列腺切除術后，患者經膀胱造影對膀胱頸水平進行評估，便于對吻合口漏尿與否進行檢測，而且屬于一個可量化的參數，便于測量。所以，術后經膀胱逆行造影進行膀胱頸水平評估，是對患者術后尿控恢復預測的主要方法。有報道表明[5]，術后患者腹腔鏡根治性前列腺切除術水平和膀胱頸水平高度呈正相關[9]。所以，術后經對膀胱頸水平與腹腔鏡根治性前列腺切除術評估，便于有效控制患者尿控恢復情況。另外，在行手術治療時，對腹腔鏡根治性前列腺切除術加強保護，對尿控功能恢復提升具有重要意義。

綜上所述，影響腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿控恢復的因素包括后方筋膜重建和術后頸水平、FPL和神經血管束保留，值得臨床推廣應用。