按病種分值付費影響住院醫(yī)保費用結(jié)算差額的因素分析

喬小雅

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費是一種較為新型的醫(yī)保支付的手段，為了促進醫(yī)保的改革支付等方式的落實，提升醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的全面治療，全國對醫(yī)保已經(jīng)備受關(guān)注[1]。對三甲醫(yī)院的醫(yī)保費用按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費的影響，了解結(jié)算費用差額情況做系統(tǒng)的分析，提高精細(xì)化、科學(xué)化的管理，控制醫(yī)療費用的不合理增長，現(xiàn)匯報如下：

一、資料來源

1.數(shù)據(jù)資料

數(shù)據(jù)來自某三級甲等醫(yī)院2020年1月1日至2020年12月30日全部出院的10000例醫(yī)保患者，分析這10000例患者按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費模式下對住院醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算費用差額影響因素，進行醫(yī)保質(zhì)量的全面評估。

2.研究方法

2.1 對醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)中尋找邏輯檢查和核算標(biāo)準(zhǔn)，建立信息庫數(shù)據(jù)，將住院費用與上一年度同一級別制定以了解過的病種分析和費用做比例分析，將病例設(shè)為平衡組、覆蓋組以及虧損組。當(dāng)住院費用與上一年同級別病種醫(yī)療費用比例＜50%規(guī)定為平衡組；比例在50%～100%規(guī)定為覆蓋組；比例＞100%規(guī)定為虧損組[2]。

2.2 通過患者住院天數(shù)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、搶救、病例分型比較，分析判斷按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費住院醫(yī)保費用結(jié)算費用差額的影響因素。

二、結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)2020年1月1日至2020年12月30日我院按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費病例全部出院的10000例醫(yī)保患者，分析這10000例醫(yī)保病例中男性6701例，女性3299例，年齡在60至98歲。其中，覆蓋組5600例、平衡組2110例、虧損組2290例，具體見表1。

表1 根據(jù)10000例醫(yī)保患者出院結(jié)算費用分組（n）

按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費對住院醫(yī)保費用結(jié)算費用差額的影響因素與患者住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、是否搶救及病例分型均有關(guān)（p＜0.05），如下表2所示。

表2 按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費對住院醫(yī)保費用結(jié)算費用差額的影響因素[n（%）]

續(xù)表

三、按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費影響因素

1.患者在住院期間有專科、搶救以及危重病例屬于D型，在住院醫(yī)保費結(jié)算中易出現(xiàn)虧損現(xiàn)象，按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費的病例在住院病例首頁和主要手術(shù)、診斷中能夠得到。某次住院患者費用計算主要是對基本診療費用做結(jié)算，一次住院患者只有一個診斷，若出現(xiàn)多個診斷，無法在費用結(jié)算中體現(xiàn)。轉(zhuǎn)科、搶救、危重的病例一般都具有多個診斷病例，因此病例結(jié)算是在醫(yī)保費用消耗的醫(yī)療資源上面，常常發(fā)生差額虧損現(xiàn)象。這也是按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費的方式中病種的不足之處，醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費將逐漸向DRG方向發(fā)展。

2.住院天數(shù)是特殊影響因素：在住院時間上，5～9d的住院費用結(jié)算的差額多數(shù)是覆蓋，而住院10～14d、15d及以上患者，住院費用結(jié)算出現(xiàn)的差額多數(shù)是虧損，因此患者住院時間越長，導(dǎo)致醫(yī)保費用虧損越大。因此患者的住院天數(shù)控制在5～9d是最合適的。

結(jié)語

本次醫(yī)保費用在按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費的實踐中可見，住院病例的分型、住院時間、手術(shù)情況、專科以及搶救危重癥、病例分型等因素均是影響按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費的住院結(jié)算費用差額的重要部分。對于住院醫(yī)保費用結(jié)算按醫(yī)保根據(jù)病種采取分值付費的影響因素進行調(diào)節(jié)，保證患者住院期間能夠降低自費項目，使各項政策親民，全面覆蓋醫(yī)保政策，得到患者的好評。