老年住院患者壓力性損傷預防護理證據的文獻匯總分析

陳佩琴 溫新顏 陳春蓮

壓力性損傷（PI）是因長期臥床受剪切力、摩擦力、壓力等引起的局限性損傷，以骨隆突處最為常見，是臨床常見的身體衰弱并發癥[1-2]。文獻[3-4]報道的數據顯示，住院患者壓力性損傷發生率為1.58%，其中70歲以上老年住院患者發病率高達10%～25%[5]。臨床強調加強對老年住院患者壓力性損傷的預防護理，護理人員根據現有循證證據、指南推薦識別風險，并確定護理措施。本研究通過中國指南網、中國知網、萬方數據庫、美國指南網、Pubmed、中國生物醫學文獻數據庫等中外數據庫或指南網檢索相關文獻資料，包括臨床指南、臨床決策、系統評價、證據總結，文獻發表時限2016年1月—2020年8月，并對文獻質量進行評價，明確其推薦級別，進而確定壓力性損傷預防護理的最佳證據。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 確定循證問題 研究根據PIPOST分析確定循證問題，其中P為證據支持對象，即老年住院患者；I為護理證據，包括壓力性損傷風險評估、治療、護理等；P為護理執行個體，即醫護人員；O為證據應用結果，包括壓力性損傷風險等級、壓力性損傷發生率、護理質量等；S為護理證據應用場所，即醫院各科室；T為護理證據分類，包括臨床指南、臨床決策、系統評價、證據總結。

1.1.2 檢索相關文獻

（1）文獻檢索關鍵詞：中文關鍵詞有“老年住院患者/住院患者/老年臥床患者”“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“風險評估/治療/預防護理/護理證據”；英文關鍵詞有“Elderly hospitalized patients/inpatients/elderly bedridden patients”“pressure injuries/pressure ulcers/pressure ulcers”“risk assessment/treatment/preventive care/care evidence”。

（2）文獻檢索數據庫：所涉數據庫或指南網有美國指南網、中國指南網、中國知網、萬方數據庫、美國指南網、Pubmed、中國生物醫學文獻數據庫、澳大利亞JBI循證衛生保健中心等。

（3）文獻發表時限：文獻發表時限2016年1月—2020年8月。

1.2 文獻篩選

本研究中研究人員按照下述標準篩選文獻：①以老年住院患者為研究對象；②內容以壓力性損傷風險評估、治療、護理等為主；③文獻語言為中文或英文；④文獻內容詳實，且結構完整。

1.3 文獻質量評價

研究人員根據文獻評價標準開展組內評價：如組內評價意見一致，則可作為文獻質量評價結果；如組內文獻評價意見不一，則由循證護理專家論證會討論決定；當文獻所提出證據存在沖突，則以權威期刊、最新發表文獻對應護理證據為準。各類文獻質量評價方法具體如下：

1.3.1 臨床指南類評價標準 借助指南研究與評估工具（AGREEⅡ）評價臨床指南類文獻質量，評價內容包括6個維度，即范圍目的、牽涉人員、開發嚴謹性、清晰性、適應性、獨立性，25個評價條目，其中全面評價條目2個，采取Likert 7級評分法，分值1～7分，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，每維度條目之和即為維度總分，通過標準化處理得到維度可能最高分百分比，據此確定文獻推薦級別，如維度可能最高分百分比≥60%，則非常推薦，30%～60%，則推薦，＜30%，則不推薦。

1.3.2 系統評價類評價標準 借助JBI 2016年發布的方法學質量評價工具評價系統評價類文獻，共有11個評價條目，使用a～k表示，其中a表示“是否有前期設計方案”、b表示“選擇與數據提取是否存在可重復性”、c表示“是否進行廣泛性、全面性的文獻檢索”、d表示“納入標準中是否考慮到發表情況”、e表示“是否存在納入、排除的文獻清單”、f表示“是否對納入研究的特征進行了描述”、g表示“是否對納入研究的科學性進行了評價、報道？”、h表示“結論推導中是否應用到納入研究的科學性”、i表示“合成納入研究結果的方法是否合適”、j表示“是否對發表偏倚可能性進行了評估”、k表示“是否對利益沖突進行了解釋說明”，每條目對應“是”（1分）、“否”（0分）、“不清楚”與“不適用”（0.5分），評估工具總分為11分，如評分＜5分，則文獻質量低水平，5～8分，則中等水平，≥9分，則高水平。

1.3.3 臨床決策與證據總結類評價標準 研究通過對臨床決策類文獻、證據總結類文獻的分析，明確原始研究文獻類型，以選擇合適的文獻評價工具，評價文獻質量。

1.4 文獻資料提取

本研究基于全文閱讀法對文獻進行分析，以提取文獻資料，包括文獻主題、文獻作者、發表時間、文獻類型、研究對象、研究場所、研究方法、研究內容、研究結果，并對文獻所涉護理證據進行整理，借助相關工具評價文獻質量，以明確最佳證據，說明推薦意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共納入14篇文獻，其中臨床指南類文獻3篇，系統評價類文獻7篇，臨床決策類文獻2篇，證據總結類文獻2篇，文獻相關資料見表1。

表1 文獻相關資料

2.2 文獻質量評價

（1）系統評價類文獻：本研究經文獻檢索、整理得到系統評價類文獻11篇，經臨床決策、證據總結轉變所得系統評價了文獻共4篇，原系統評價類文獻7篇，文獻來源有中國知網、萬方數據庫、JBI，文獻質量評價結果見表2。

表2 系統評價類文獻質量評價

（2）臨床指南類文獻：研究最終得到臨床指南類文獻共3篇，文獻來源有美國指南網、中國指南網、NZWCS等，臨床指南類文獻質量評價結果見表3。

表3 臨床指南類文獻質量評價結果

2.3 護理證據描述

本研究參照JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統對所收集的護理證據推薦級別實施劃分，包括Level1級～Level5級5個級別，其中Level1級為最佳級別；同時，根據護理證據的臨床價值、適用性、可行性、有效性劃分護理證據推薦級別，包括A級推薦（即強烈推薦），B級推薦（弱推薦）。

2.3.1 壓力性損傷形成風險評估 老年住院患者是壓力性損傷的高發群體，且多發生于臥床6 d內，以臥床第3天最為常見，壓力性損傷形成是多因素作用結果，而風險評估則是預防護理的關鍵環節。

（1）評估時機：老年住院患者壓力性損傷高發時間集中分布在臥床3～6 d，患者入院臥床第1天即需對其皮膚、組織實施評估，自臥床第3起，每天評估1次，并與第1天評估結果進行比較，明確其變化（Level 1，A級推薦）。

（2）評估工具及內容：臨床評估壓力性損傷形成風險常用工具有Braden量表、Waterlow壓力性損傷量表、NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統，不同工具應用范圍、效果各異。①Braden量表。Braden量表是當前臨床預測壓力性損傷的常用工具，評估內容包括感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養攝取能力、摩擦力與剪切力6項，每個評價項目對應4個計分標準，對應分值為1～4分，總分20分，并根據評分劃分壓瘡危險級別，≤9分，則極高危險，9～12分，則高度危險，12～14分，則中度危險，＞14分，則輕度危險（Level 1，A級推薦）。②Waterlow評估表。Waterlow壓力性損傷評估量表所涉評估內容包括性別、年齡、BMI、皮膚類型、運動能力、控便能力、營養狀況及特殊因素，均采取9級評分法，分值0～8分，評分越高，則壓力性損傷發生風險越大（Level 1，A級推薦）。陳慧玲等[16]研究對Waterlow壓力性損傷量表與Braden壓瘡評分表預測壓瘡的效果進行了比較，結果顯示，Waterlow壓力性損傷量表的靈敏度與特異度分別為100%、88.23%，Braden壓瘡評分表的靈敏度與特異度分別為100%、73.82%，且Waterlow量表ROC曲線下面積為0.770大于Braden評分表的0.704，Waterlow量表的特異性更好。③NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統。2019版“壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南”強調采用NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統評估壓力性損傷風險，將其分為1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷，并據此確定預防護理措施（Level 1，A級推薦）。

2.3.2 壓力性損傷預防護理 壓力性損傷易并發相關問題，導致患者住院時間延長約3～5倍，甚至誘發嚴重感染或重度殘疾，臨床應加強對壓力性損傷的預防護理。①使用敷料預防。臨床可考慮在老年住院患者經常受摩擦力、剪切力影響的骨隆突處使用敷料預防壓力性損傷，常見敷料有聚氨酯泡沫敷料（Level 1，A級推薦）。②營養管理。臨床應加強對存在壓瘡風險的患者營養管理，保證每天30～35 Kcal/kg的熱量，并攝入足夠的液體（Level 1，A級推薦）。③體位變換技術。老年住院患者體位擺放時，應避免指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓、使皮膚免受壓力與剪切力作用、避免與醫療器械壓力性接觸、鼓勵30°傾斜側臥位、及時更換體位（Level 1，A級推薦）；鐘玉玲等[17]研究認為老年患者壓力性損傷的發生與翻身間隔時間有關，且研究顯示，間隔2 h、間隔4 h翻身對壓力性損傷發生率無影響，而間隔4 h翻身能減少護理量。

2.3.3 壓力性損傷處理辦法 臨床治療壓力性損傷的傳統方法有碘伏、凡士林紗布、生理鹽水紗布，能促進創口結痂，但因創面暴露導致感染風險增大。余麗麗等[18]研究在壓力性損傷患者中應用水膠體敷料，其所用材料為羧甲基纖維素鈉，因材料特殊性能其與皮膚實現良好貼合，有助于直接觀察傷口、維持濕性環境，能促進傷口愈合、降低感染率（Level 1，A級推薦）。常淑文等[15]研究，針對不同期的壓力性損傷采取中藥外治法，針對1期壓力性損傷患者采取紫草油、中藥熏洗、茶籽油，對2期壓力性損傷患者采用白芷、中藥油紗、碧雪散，對3期壓力性損傷患者采用生肌玉紅膏、牡丹葉，對4期壓力性損傷患者采用象皮生肌散、康復新液等，能活血解毒、生肌抗炎、止痛，有助于創口形成保護膜，可促進上皮細胞修復（Level 1，A級推薦）。王玲華等[12]研究針對壓力性損傷患者采用循經取穴艾灸治療，對局部瘡面實施艾灸治療，于非受壓處循行取穴，包括承山、委中、會陰、足三里、氣海等穴位實施艾灸治療，能促進壓力性損傷面愈合（Level 2，B級推薦）。

3 小結

本研究總結了老年住院患者壓力性損傷預防護理證據，強調臨床應加強對壓力性損傷形成風險的評估、識別，根據風險分級確定預防護理措施或治療方法，以降低壓力性損傷的發生率、促進創面愈合。本研究所得護理證據對應文獻來源包括中外數據庫或指南網，但國內數據庫或指南網占比偏高，且部分文獻資料發表時間偏早，護理證據更新及時性難以得到保障。