連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系的構建

李凡 徐金艷 荊璐 歐陽秀梅 元華丹

連續性血液凈化技術是通過彌散、對流及吸附的方式，連續、緩慢地清除血液中多余的水分及中、大分子溶質，達到治療疾病的目的[1-2]。其應用不僅局限于終末期腎病的連續替代治療，在急性腎損傷、MODS、急性中毒等臨床多種重癥疾病中也應用廣泛[3-5]。有文獻[6-7]顯示，血液凈化技術對血流動力學穩定性、并發癥預防有較高要求，連續性血液凈化患者并發癥發生率為15%～65%?，F有研究尚未構建起全面、準確的連續性血液凈化護理質量評價指標體系，護理質量評價缺乏依據。為此，本研究基于德爾菲法構建連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系，并應用于臨床，以探究其對連續性血液凈化患者不良事件及護理質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—12月連續性血液凈化患者100例為研究對象，納入條件：確定行連續性血液凈化治療；血液凈化超過3個月；預計生存期超過1年；意識清楚，可正常溝通、交流；能配合完成護理項目；知曉研究項目，且自愿參與。排除條件：伴有惡性腫瘤或嚴重性器官功能障礙；存在免疫系統、凝血功能障礙；既往有休克史。按基礎資料具有匹配性原則將研究對象分為對照組和觀察組，對照組中男28例，女22例；年齡：48.43±5.02歲；血液凈化時間：4.05±1.18月；疾病分類：膿毒血癥20例，多器官功能衰竭18例，其他12例。觀察組中男30例，女20例；年齡：4.90±5.00歲；血液凈化時間：4.02±1.17月；疾病分類：膿毒血癥20例，多器官功能衰竭16例，其他14例。兩組患者性別、年齡、血液凈化時間、疾病分類比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

對照組采取常規護理管理，包括：加強環境管理、護理操作規范培訓、健康教育、患者分區管理、感染風險分層管理等。觀察組在對照組基礎上加以連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系，具體如下：

1.2.1 構建連續性血液凈化護理質量評價指標體系

（1）組建研究小組：研究選擇血液凈化領域相關人員為組員，共5名，包括血液凈化室護士長1名、副護士長1名、腎病內科副主任醫師1名、血液凈化室?？谱o士1名、護理學研究生1名；選拔標準：所選成員均具有本科及以上學歷、連續性血液凈化領域工作年限≥5年。

（2）構建指標條目池：文獻檢索：本研究檢索PubMed、MEDLINE、中國知網(CNKI)和中國萬方數據庫，查找2010—2020年發表的研究文獻；文獻檢索中英文關鍵詞：護理敏感質量指標（nursingsensitive quality indicators）、連 續 性 血 液 凈 化（continuous blood purification）、護理質量指標(nursing quality indicators)、透析護理(dialysis nursing)、不良事件(adverse events)。檢索得到文獻48篇，經全文閱讀、相關性篩選剔除文獻26篇，最終得到合格文獻22篇，閱讀文獻構建指標條目池，包括一級指標3個，二級指標10個，三級指標33個。

（3）設計函詢問卷：研究人員參照相關文獻設計函詢問卷初稿，包括專家信息、說明書及文本內容3部分，其中專家信息包括性別、年齡、學歷、職務職級、工作年限等，說明書介紹了研究目的、背景，文本內容以條目池內容為主，每個指標條目對應“非常不重要”“不重要”“重要”“很重要”“非常重要”，分值范圍1～5分[8]。

（4）開展專家函詢：通過E-mail形式開展專家函詢，以附件形式添加函詢問卷初稿，并在郵件正文說明問卷填寫方法及回收時間（接收到問卷7 d內），發送郵件后以短信形式通知專家接收并按時回復郵件；第1輪函詢結束后，研究人員根據專家意見剔除、修訂指標，據此確定第2輪函詢問卷并開展函詢，兩輪函詢間隔1周，結合專家意見剔除、修訂指標，確定評價指標體系終稿；指標剔除標準：重要性評分＜3.5分，變異系數(CV)≥0.3[9]。

1.2.2 應用連續性血液凈化護理質量評價指標體系觀察組應用連續性血液凈化護理質量評價指標體系，根據評價指標體系開展護理工作，對護理質量進行評價，據此確定護理改進方案，并督促護理人員根據改進后護理方案開展連續性血液凈化護理。

1.3 評價指標

（1）不良事件發生率：連續血液凈化患者常見不良事件包括管路阻塞、意外脫管、相關性感染、出血凝血，干預1個月后，護理人員統計發生不良事件的患者例數，計算不良事件發生率[10-11]。

（2）護理質量：干預1個月后，借助自制連續血液凈化護理質量評價量表實施評價，量表包括基礎護理、儀器設備管理、護理安全3維度，共30個條目，均采取Likert5級評分法，分值范圍0～4分，總分120分，護理質量與評分高低一致，問卷Cronbach’s α=0.868[12]。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件、Excel2010軟件統計數據資料，采用問卷回收率評價專家積極性（RR），采用肯德爾和諧系數評價函詢意見協調度，計量資料以“均數± 標準差”表示，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法專家函詢結果

（1）專家權威度及積極性：①專家權威度。研究根據Cr=(Ca+Cs)/2計算專家權威度，其中Ca為內容判斷依據，Cs為內容熟悉度[13]，Ca為0.890，Cs為0.901，計算得到Cr為0.791。②專家積極性。第1、2輪函詢問卷回收率分別為100%、98%，積極系數分別為1.00、0.98。

（2）函詢意見協調度：研究采用肯德爾和諧系數（Kendall W）實施評價，系數范圍0～1，第1、2輪肯德爾和諧系數分別為0.245～0.356，存在顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩輪專家函詢意見協調度肯德爾和諧系數

（3）德爾菲法函詢結果：研究人員根據專家函詢結果，經小組討論確定連續性血液凈化護理質量評價指標，其中一級指標3個，二級指標9個，三級指標27個，指標重要性評分及變異系數見表2。

表2 連續性血液凈化護理質量評價指標

3 討論

3.1 連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系的科學性評價

研究所選研究人員、函詢專家均為血液凈化領域從業人員，工作年限均大于5年，對連續性血液凈化治療及護理操作熟悉度高，為評價指標體系構建及應用提供了保障。研究中第1、2輪專家函詢問卷回收率分別為100%、98%，提示函詢專家積極性高，能積極參與研究；函詢專家Cr為0.791，而通常認為專家權威度大于0.70，則專家權威度高，本研究中專家權威度系數均大于0.70，提示函詢意見可靠[14]。研究篩選所得指標重要性評分均大于4.5分，且肯德爾和諧系數分別為0.245～0.356，存在顯著性差異（P＜0.05），而有研究[15]顯示，指標重要性評分大于3.50分，則滿足要求，提示專家函詢意見協調度高，故研究所選指標符合臨床要求，據此構建的指標體系可靠性、科學性均較強。

3.2 連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系的應用效果分析

本研究所構建的連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系具有鮮明的專科特色，突出了連續性血液凈化護理的重點，如上下機操作、管路濾器管理、并發癥預防護理等，并將不良事件發生率、并發癥發生率作為結果指標重點，可強化護理管理效果。同時，研究在指標篩選、評價指標體系構建過程中堅持“專家意見+護士意見”相結合，增強了其在臨床中的實用性與適用性，有助于改進護理質量。

總之，研究構建的連續性血液凈化患者護理質量評價指標體系結構完整，指標體系可靠性、科學性強，有助于提高連續性血液凈化護理質量。