基于臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”在痛風(fēng)患者中的應(yīng)用效果分析

劉紅 肖純玥 鄧蘭蘭 楊靜 劉丹 鄒晉梅 董建玲

痛風(fēng)為臨床常見代謝性風(fēng)濕病，以關(guān)節(jié)疼痛、炎癥、水腫等為臨床表現(xiàn)，可并發(fā)腎臟病變，重則產(chǎn)生腎功能損害、關(guān)節(jié)破壞。該病與嘌呤代謝紊亂、高尿酸血癥有關(guān)，肥胖、飲酒、飲食不節(jié)、高血糖、高血壓等均影響痛風(fēng)發(fā)作[1]。 “不痛不治”的現(xiàn)象依舊嚴(yán)重，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，就診率、復(fù)診率低[2]。 痛風(fēng)管理難度大，涉及營養(yǎng)科、康復(fù)科、心內(nèi)科、預(yù)防保健科等多學(xué)科，但本院無專門的管理平臺(tái)或?qū)Ｂ毴藛T進(jìn)行多學(xué)科間的無縫銜接，導(dǎo)致不能及時(shí)完成疾病的評(píng)估、反饋及效果監(jiān)控，痛風(fēng)管理仍以單因素或按項(xiàng)目管理為主，尚未形成痛風(fēng)危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)理念。痛風(fēng)連續(xù)性管理難度大，需要“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的分層、綜合策略參與和管理，我國的分級(jí)診療尚處于初級(jí)和探索階段[3]，醫(yī)院與社區(qū)之間聯(lián)動(dòng)較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系總體發(fā)展不快，存在護(hù)理人員數(shù)量少、水平相對(duì)較低、醫(yī)療設(shè)備不完善等問題。 本研究對(duì)綿陽地區(qū)痛風(fēng)管理現(xiàn)狀進(jìn)行基線調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建痛風(fēng)患者預(yù)防、治療、康復(fù)、管理四位一體的綜合干預(yù)、持續(xù)管理方法，對(duì)痛風(fēng)患者病情控制效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者納入條件：符合“2015 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)”[4]；認(rèn)知、溝通能力正常；能夠獨(dú)立使用智能手機(jī);了解本研究目的、步驟、意義。排除條件：伴有感染、手術(shù)、應(yīng)激、心肺腦腎功能衰竭；伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的心血管疾病或臟器損傷。最終，選擇2019年1—12月本院免疫科就診的痛風(fēng)患者308例為研究對(duì)象，按照疾病護(hù)理管理方法不同，將308例患者等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：男147例，女7例；年齡16～68 歲，平均51.57±16.1歲；痛風(fēng)病程 1～23 年，平均11.53±3.83年。對(duì)照組：男149例，女5例；年齡18～67 歲，平均49.54±15.22歲；痛風(fēng)病程 1～22 年，平均12.46±2.96年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者自愿參加本研究并簽署知情同意書

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)痛風(fēng)管理，即護(hù)士對(duì)患者的飲食、用藥、生活習(xí)慣、復(fù)診時(shí)間進(jìn)行指導(dǎo)。觀察組采用基于臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”，具體方法如下：

1.2.1 聯(lián)合地區(qū)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院提高“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”服務(wù)效率 充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心輻射作用，聯(lián)合地區(qū)各級(jí)醫(yī)院，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的社會(huì)組織構(gòu)架，提高整體建設(shè)效率與服務(wù)水平。設(shè)立專職的護(hù)士負(fù)責(zé)痛風(fēng)慢病管理，開設(shè)“痛風(fēng)慢病管理門診”；組建由2名風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、2名風(fēng)濕科慢病管理護(hù)士、1名臨床營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師、1名藥師、2名信息工程師、2名社區(qū)醫(yī)師、2名社區(qū)護(hù)士組成的痛風(fēng)慢病管理小組，充分發(fā)揮各專業(yè)人員的協(xié)同作用。制定痛風(fēng)慢病管理制度SOP18項(xiàng)，包括《無癥狀高尿酸血癥期體重管理SOP》《無癥狀高尿酸血癥期飲食管理SOP》《痛風(fēng)急性發(fā)作期用藥管理SOP》等。

1.2.2 各臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”措施

（1）無癥狀高尿酸血癥期的管理：該期的重點(diǎn)是控制血尿酸值，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員針對(duì)高尿酸血癥患者開展建立初級(jí)檔案、免費(fèi)咨詢指導(dǎo)、定期回訪服務(wù)，積極控制尿酸水平，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的飲食、生活、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。醫(yī)院通過慢病管理系統(tǒng)向患者推送“高尿酸血癥危害相關(guān)知識(shí)”“知信行調(diào)查問卷”“就診建議”，初步實(shí)現(xiàn)“專病專治”的目標(biāo)。

（2） 急性發(fā)作期的管理：該期目標(biāo)是快速緩解患者疼痛，提高舒適度的問題。疼痛管理：按痛風(fēng)急性發(fā)作期疼痛管理SOP積極對(duì)癥處理。整體病情評(píng)估：在慢病管理護(hù)士的指導(dǎo)下，利用智能疾病管理系統(tǒng)APP進(jìn)行疾病整體評(píng)估，教會(huì)患者使用智能疾病管理系統(tǒng)APP進(jìn)行自我疾病管理，觀看“在線患教”視頻，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)。創(chuàng)新健康教育形式：利用病房電視為患者播放健康教育視頻，指導(dǎo)患者關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)“慢病之窗”獲取疾病相關(guān)知識(shí)。

（3）間歇期管理：此時(shí)期的重點(diǎn)是提高患者降尿酸治療的依從性。“線上”延續(xù)管理：慢病管理護(hù)士通過慢病管理系統(tǒng)每月定期發(fā)送科學(xué)的個(gè)性化的飲食及生活方式指導(dǎo)至患者微信端。自我管理：指導(dǎo)患者自己在智能疾病管理系統(tǒng)APP中，自我進(jìn)行發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，通過重復(fù)評(píng)估了解自己的疾病轉(zhuǎn)歸，實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理。

（4）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期的管理：此期重點(diǎn)是降尿酸達(dá)標(biāo)治療，減少痛風(fēng)石的發(fā)生。①線上問診。通過醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“護(hù)理專家在線”，為患者提供疾病飲食、用藥、活動(dòng)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)、疾病咨詢、居家護(hù)理指導(dǎo)等線上問診護(hù)理服務(wù)。②“患者志愿者”交流平臺(tái)。創(chuàng)建以“患者志愿者”為核心的痛風(fēng)病友交流平臺(tái)，由痛風(fēng)專病醫(yī)師、慢病管理護(hù)士共同負(fù)責(zé)管理，病友之間、護(hù)患之間可隨時(shí)互動(dòng)交流、答疑解惑。③社區(qū)參與。醫(yī)院與社區(qū)密切合作，設(shè)立痛風(fēng)管理組，把痛風(fēng)降尿酸達(dá)標(biāo)治療作為管理目標(biāo)。對(duì)已納入照護(hù)對(duì)象進(jìn)行用藥依從性管理、痛風(fēng)石切除術(shù)前術(shù)后管理、生活方式及飲食管理等進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，達(dá)到社區(qū)—醫(yī)院一體化治療和管理。

（5）痛風(fēng)性腎病及尿酸性腎病期的管理： “線上MDT”團(tuán)隊(duì)線上管理包括應(yīng)用慢病管理系統(tǒng)的“多學(xué)科協(xié)同管理”功能進(jìn)行合并癥管理、用藥安全性管理、心理健康管理、康復(fù)鍛煉管理、飲食營養(yǎng)管理。重復(fù)評(píng)估：利用智能疾病管理系統(tǒng)APP，由慢病管理護(hù)士指導(dǎo)患者重復(fù)進(jìn)行疾病評(píng)估，痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每月評(píng)估1次。

1.3 觀察指標(biāo)

①血尿酸值。此項(xiàng)指標(biāo)只采用患者在綿陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科采集的靜脈血尿酸值，正常值：202.3～416.5 μmol/L。②疾病知識(shí)知曉率。采用自行設(shè)計(jì)的疾病知識(shí)知曉率調(diào)查表，共包括10個(gè)疾病相關(guān)題目，每個(gè)題目包含“是”和“否”兩個(gè)答案，回答“是”計(jì)10分，回答“否”計(jì)0分，調(diào)查表總分為100分，得分≥80分定為“知曉”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理 ，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血尿酸指標(biāo)比較

管理干預(yù)前，兩組血尿酸值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血尿酸均明顯降低，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者管理前后血尿酸值比較（μmol/L）

2.2 兩組患者管理前后疾病知識(shí)知曉率比較

管理干預(yù)前，兩組疾病知識(shí)知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組疾病知識(shí)知曉率均明顯提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者管理前后疾病知識(shí)知曉率比較

3 討論

基于痛風(fēng)各臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”以降尿酸、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)為基本治療措施[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，健康宣教知識(shí)不夠是痛風(fēng)患者降血尿酸(UA)治療依從性差的重要原因之一[6]。本研究中，通過多途徑的宣傳和教育能提高患者對(duì)痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的知曉率，且管理后血尿酸值明顯下降。基于痛風(fēng)各臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)不同時(shí)期患者需求不同給予針對(duì)性的管理措施，加強(qiáng)隨訪管理，提高依從性，讓血尿酸值更快實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)[7]。

慢性病管理是一項(xiàng)細(xì)節(jié)工作，單靠醫(yī)師或者護(hù)士都不能很好地完成[8]，本研究建立起以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理小組，以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為支撐，醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)合管理，取得較好的管理效果。在管理過程的最大困難是患者依從性的問題[9-10]，影響依從性的因素很多，有個(gè)人因素，如對(duì)疾病的重視程度、生活方式、文化環(huán)境等，這些因素與個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)歷、年齡、性別有密切關(guān)系[11]，有效的健康教育和隨訪管理成為必不可少的、增加依從性的手段，這也意味著慢病管理僅靠“線上”是無法進(jìn)行的，必須要“線上、線下”相結(jié)合，緊密圍繞患者需求。

基于臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理” 管理應(yīng)用于痛風(fēng)患者，不僅能夠減輕痛風(fēng)癥狀，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，還能提高患者疾病知識(shí)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處為沒有進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)以及對(duì)并發(fā)癥的影響分析，仍有待進(jìn)一步深入研究。