集束化護理干預在老年髖關節置換術患者中的應用

許雅芬

髖關節置換術在臨床上主要用于治療髖關節功能障礙，通過手術將患者受損髖關節置換為人工假體，重建患者關節功能，從而改善患者生活質量。髖關節置換術具有一定創傷性，且患者多為老年群體，合并較多基礎疾病，機體機能較差，術后并發癥的發生風險較大[1-2]。深靜脈血栓（DVT）是髖關節置換術后常見的并發癥類型，老年患者由于血管脆性較大，血液黏稠，術后長時間制動，因此容易出現下肢深靜脈血栓[3]。下肢深靜脈血栓的發生可降低手術療效，延長術后恢復時間，需加以預防。集束化護理方案是將循證基礎操作以及護理措施進行整合，針對某種難治疾患進行護理，有效優化了醫療護理服務[4-5]。本研究將集束化護理應用于老年髖關節置換術后，目的是降低深靜脈血栓發生風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年12月—2019年12月醫院收治的老年髖關節置換手術患者82例為研究對象，納入條件：年齡在60歲以上；均符合髖關節置換手術適應證；患者知曉研究內容且同意參與。排除條件：合并嚴重臟器功能不全；精神、交流、意識等方面存在障礙；存在出血性傾向。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組與觀察組，每組41例。對照組中男28例，女13例；年齡61～88歲，平均71.02±0.12歲；疾病類型：股骨頸骨折33例，股骨頭壞死8例。觀察組中男27例，女14例；年齡60～86歲，平均72.10±0.35歲；疾病類型：股骨頸骨折30例，股骨頭壞死11例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 常規對入院患者的自理能力、神志狀態等進行評價；發放術后血栓預防相關手冊，并以口頭宣教的形式指導患者預防深靜脈血栓的發生；術后指導患者開展功能訓練：足背伸屈、膝關節屈曲、下床活動；遵醫囑指導患者開展物理、藥物預防，指導出院患者用藥。

1.2.2 觀察組 采用集束化護理模式，具體方法如下：

1.2.2.1 建立集束化干預小組 成員包括副主任醫師2名，骨科護士長2名，專科護士4名。副主任醫師擔任診治工作和督促下級醫師開展干預措施；骨科護士長擔任骨科專科護士的技術培訓，并指導骨科專科護士的工作，定期開展案例討論，組織護理查房；骨科專科護士負責落實相關干預措施，并評價實施成效；護理研究生負責資料收集、文獻查找以及數據統計。

1.2.2.2 制定質量控制表 執行小組三級質量控制，嚴格督導護士、醫生落實深靜脈血栓預防工作。制定深靜脈血栓預防質量控制表，由護士欄、醫生欄、預防措施欄、健康教育欄組成。護士欄事項為是否了解血栓風險評估分值、危險因素的預防；醫生欄事項為確定深靜脈血栓動態評分的準確性、是否及時開具深靜脈血栓預防醫囑；預防措施欄事項為是否落實床上足背伸屈運動、膝關節屈曲訓練、早期下床活動、氣壓泵使用、彈力襪穿戴的指導工作，患者在低分子肝素或低劑量肝素治療方面是否依從，是否做好患者抗凝藥并發癥的監測工作；健康教育欄事項為患者是否了解運動的重要性，是否了解儀器操作、抗藥物作用、藥物有關事項等。

1.2.2.3 方案制訂與實施 查閱老年髖關節術后深靜脈血栓影響因素的文獻資料，并對常規深靜脈血栓預防措施進一步優化，結合醫院實際情況、患者病情制訂集束化干預方案，方案細分為以下幾點：

（1）危險因素評估：記錄患者入院、術后24 h內Caprini血栓風險因素評估分值，≤1分即低危，2分即中危，3～4分即高危，≥5分即極高危。將分值超過3分的患者納入預防血栓工作表。高危、極高危患者采取基本預防、藥物預防、物理預防聯合模式，中危、低危患者采取物理預防配合下地活動。

（2）功能鍛煉：內容包括患肢抬高、小腿按摩、深呼吸、膝關節屈曲、下地活動，對功能鍛煉的具體方法、時間以及強度加以規范，應用功能鍛煉量化卡記錄進程。術前開展床旁一對一功能訓練指導，術后結合耐受程度對運動量進行調整。

（3）飲水指導：對心臟、腎臟正常患者制定飲水計劃，8：00—12：00飲水量為100 ml、14：00—18：00飲水量600 ml、18：00—20：00飲水200 ml，可用湯、果汁替換。飲食量依據患者耐受程度進行調整，護士負責督促和記錄。

（4）物理預防：手術當天、術中、術后指導患者使用彈力襪，每天上午采用間歇充氣加壓治療，持續2 h。護士定時檢查物理預防事項的落實情況。

（5）抗凝藥物的預防：及時對患者術后血小板參數、C反應蛋白、D-二聚體進行檢測，結合患者深靜脈血栓危險因素評分、血液檢測情況，指導患者嚴格遵醫囑使用抗凝藥，避免出血、凝血功能障礙等并發癥。

（6）健康教育 結合患者及家屬有關深靜脈血栓預防的了解程度進行健康教育，包括手冊方法、多媒體教育、同伴教育等。

1.3 觀察指標

（1）并發癥發生情況：在干預后記錄患者發生各類并發癥的例數，包括深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、便秘等。

（2）髖關節功能評價：髖關節功能依據Harris髖關節功能評分標準[6]進行評價，評估項目涉及疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、關節活動度（5分），總分為100分。≥90分表示優良，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，＜70分表示差。Cronbach’s α 系數為 0.883，效度為0.923。

（3）觀察患者下地時間、住院時間。

（4）生活質量：評測工具選擇生活質量綜合評 定 量 表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[7]，量表內容分為4個維度（物質生活狀態、心理功能、軀體功能、社會功能），共20個因子，74個條目，采取Likert 5級評分法進行計分，量表Cronbach’s α 系數 0.87，重測信度0.92，量表分值與評價目標為正相關關系。

1.4 統計學處理

采用SSPS20.0統計學軟件進行數據的統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以“中位數（四分位間距）”表示，組間中位數比較進行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組患者髖關節功能評分比較

干預后，觀察組患者髖關節功能評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預后兩組患者髖關節功能評分比較（分）

2.2 干預后兩組患者生活質量評分比較

干預后，觀察組患者生活質量評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義，（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預后指標比較

干預后，觀察組并發癥(深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染、便秘)發生率低于對照組，觀察組下地時間、住院時間短于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后指標分析

3 討論

髖關節受損患者大多為老年群體，受疼痛、腫脹、活動受限等癥狀影響，患者心理、生理負擔增加，生活質量明顯降低。髖關節置換術在髖關節受損治療中屬于常用術式，治療效果得到廣泛認可[6]。然而該術式屬于創傷性術式，且患者多為老年群體，機體功能衰退，預后相對較差，術后容易引發手術相關并發癥，影響患者預后恢復。因此對于老年髖關節置換患者，臨床上需要落實護理干預措施，保障患者術后恢復[8-9]。隨著人們對護理工作認識的加深以及護理要求的增加，髖關節置換術的臨床護理模式也不斷得到調整和完善，集束化護理作為一種新型的護理模式，在臨床上受到廣泛認可[10-11]。

集束化護理是一種整合了循證理論的護理方案，實際操作過程中遵循理論支持，并結合患者病情適時對護理方案進行調整和完善，具有較強的針對性，護理期間關注細節，措施的落實更為全面，有效滿足了患者生理、心理方面的護理需求。隨著集束化護理模式的日益成熟，其應用范圍和領域也逐漸拓寬，在多種疾病以及多個科室中均得到廣泛認可。臨床總結得出，集束化護理的特點主要表現為以下幾點：①集束化護理可提高治療效果以及護理質量。②集束化護理主要針對某類疾病制定護理計劃，并同步開展和落實護理措施，相比單獨開展更具效率，且更能改善患者預后。③集束化護理依賴于過往臨床經驗和報道，在實際開展過程中存在局限性。④集束化護理的關聯元素要求落到實處，以體現護理工作的可靠和有效。⑤集束化護理工作的開展能夠促進醫護人員的協作以及交流。

老年髖關節置換術后并發癥中，深靜脈血栓是常見一類，其主要因患者術后長期制動，導致血液在深靜脈內凝結，引起下肢靜脈回流受阻[12]。血栓產生后若控制不及時，血栓容易發生擴散，累及整個肢體深靜脈主干，引發血栓形成后遺癥，影響患者預后[13]。我院針對老年髖關節置換術后深靜脈血栓的預防開展集束化護理，觀察組髖關節功能、生活質量評分高于對照組，差異具有統計學意義，（P＜0.05），與吳慶飛[14]的研究結果相符。分析認為，髖關節置換手術具有創傷性，且高齡患者本身基礎疾病較多，術后并發癥的護理工作相對復雜，而集束化護理遵循循證理論制訂針對性護理方案，科學評估風險因素，并從多個方面開展全面性干預，提高了患者髖關節功能和生活質量。

本研究結果顯示，觀察組并發癥(深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染、便秘)發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，下地時間、住院時間短于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。這與譚瑞芬等[15]研究結果相符。集束化護理強調對患者的肢體干預，術后早期指導患者進行適應性鍛煉，有效促進患者預后髖關節功能的恢復，提高了患者的生活質量。同時配合飲食指導、預防性抗凝、機械性預防[16]，有效降低了術后并發癥的發生率，加快了患者的預后恢復，縮短了患者的下地時間、住院時間。

綜上所述，對老年髖關節置換手術患者開展集束化護理，在深靜脈血栓預防方面效果顯著，有效促進了患者預后恢復，提高了患者的髖關節功能和生活質量。