量化評估早期四級康復訓練在重癥腦外傷機械通氣患者肺功能恢復中的應用

林瑞端 王倫 華美芳

臨床上交通事故、打擊傷等是腦外傷的主要原因，由于該病起病急，病情危重，進展迅猛，且常常合并嚴重意識障礙，極易出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，特別是重癥患者病死率較高。臨床上輔助機械通氣為搶救患者并給后續(xù)治療提供了有利條件，但對于腦外傷患者而言，由于大腦受到損傷，輔助機械通氣可能增加呼吸機相關肺炎及拔管困難等風險[1]，因此如何提高患者拔管率，降低并發(fā)癥，改善患者肺功能是臨床重點關注問題之一。早期四級康復訓練是根據(jù)患者的不同意識狀態(tài)給予不同訓練的康復方案，該方案從患者存在意識障礙到逐漸意識清醒過程出發(fā)，結合患者病情及心肺功能制訂個體化、漸進性的康復訓練計劃[2]。量化評估是臨床護理工作中為提高護理質量，對患者進行準確的綜合評估后實施護理干預的方法[3]。本研究探討重癥腦外傷機械通氣患者進行量化評估后實施早期四級康復訓練的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年8月—2020年6月醫(yī)院收治的重癥腦外傷行機械通氣的患者86例作為研究對象，納入條件：年齡≥18歲；單純腦外傷；住重癥監(jiān)護室(ICU)時間≥7 d；機械通氣時間≥3 d；格拉斯哥評分(GCS) ≤8分；病情相對平穩(wěn)；符合機械通氣適應證[4]；患者或直系親屬簽署知情同意書。排除條件：既往明確呼吸系統(tǒng)疾病或四肢運動障礙者；影像學提示此次腦外傷已經影響肢體運動者或直接損傷呼吸系統(tǒng)者；接受心肺復蘇治療者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并凝血異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神行為異常或認知障礙者。按組間基本特征匹配原則分為觀察組與對照組，各43例，觀察組中男27例，女16例；年齡18～77歲，平均47.34±5.34歲；腦外傷原因：車禍25例，摔倒12例，其他6例；GCS評分：＜3分20例，3～5分15例，6～8分8例；對照組中男21例，女22例；年齡18～76歲，平均47.52±5.53歲；腦外傷原因：車禍27例，摔倒7例，其他9例。GCS評分：＜3分14例，3～5分18例，6～8分11例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

兩組患者入ICU后均積極給予營養(yǎng)、抗感染、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療措施。對照組給予常規(guī)護理措施：床頭抬高30°、監(jiān)測生命體征、定時翻身拍背、必要時吸痰、健康宣教等。觀察組在對照組基礎上給予量化評估的早期四級康復訓練：

（1）建立康復訓練小組：包括2名康復師、6名高年資護理人員，其中包括1名護士長。康復師負責對護理人員進行康復動作、康復方法的培訓，護理人員負責在康復師指導下進行患者的具體康復動作。

（2）患者入ICU后第2天即開始進行四級康復訓練：根據(jù)患者病情、心肺功能等給予個體化康復訓練。具體量化四級訓練方法為：第一級為患者意識障礙情況下，所有康復運動在康復師或護理人員的協(xié)助下進行被動運動，上肢抬舉訓練、下肢蹬車訓練等；同時對四肢各個關節(jié)進行伸展、屈曲運動，每個運動重復10次，每日進行2次。第二級為患者意識恢復情況下，患者可以保持較長時間的清醒狀態(tài)，配合完成簡單的交流及動作，康復師或護理人員要求患者進行簡單運動，如四肢抬舉、握手、足背屈等，并給予相應的輔助，每次訓練20～30 min，每天2次；同時康復師按順時針方向進行腹部按摩，重復10～20次。第三級為患者意識清醒情況下，鼓勵患者主動完成上肢抬舉、下肢蹬車運動，努力堅持主動運動15 min，每天2次；根據(jù)病情鼓勵患者盡可能端坐位，時間以1 h內為宜。第四級為患者意識清晰情況下，在患者較好的完成第三級訓練下，協(xié)助患者站立并離床，轉移坐到椅子上，每天2次，時間以1 h內為宜。上述康復訓練方法至少持續(xù)至患者出ICU。

1.3 觀察指標

比較兩組拔管時間、住重癥監(jiān)護室(ICU)時間、住院總時間及深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況，采用功能獨立性評價量表(FIM)評價患者入ICU時及轉出ICU時生活質量，并記錄入ICU時、出ICU時兩組肺功能指標。

（1）FIM[5]：包括運動與認知2部分，再具體分為自理能力、括約肌控制、轉移及行走4個運動維度與交流、社會認知兩個認知維度，其中運動量表總分91分，認知量表總分35分，得分越高提示生活質量越好。

（2）肺功能指標：包括第1秒肺呼氣容積（FEV1）、第1秒肺呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、深吸氣量（IC）、殘氣量/肺總量（RV/TLC）、最大自主通氣量（MVV）等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用的t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

干預后，觀察組拔管時間、ICU時間、住院時間、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者入ICU時和出ICU時生活質量比較

入ICU時兩組生活質量得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出ICU時，兩組患者生活質量得分均較入ICU時明顯提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質量比較

2.3 兩組肺功能比較

入ICU時兩組肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學 意 義（P＞0.05）；出ICU時 兩 組FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC、MVV、RV/TLC均有所改善，且觀察組各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上重癥腦外傷主要是指已經存在意識障礙的顱腦損傷，該類患者病情常常危重而多變，需要密切觀察、全面準確評估病情，以便及時給予搶救治療。重癥腦外傷患者由于腦組織的破壞多合并有不同程度的中樞性呼吸功能障礙，且意識障礙同時會增加患者誤吸發(fā)生肺部感染甚至窒息的風險，常需要輔助機械通氣[6]。有研究報道，重癥腦外傷機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關肺炎的風險高達70.0%，病死率高達69.0%[7-8]。雖然機械通氣為重癥腦外傷患者的治療提供了有利保障，但其可能的不良風險亦比較高。在積極治療原發(fā)病同時，促進重癥腦外傷患者肺功能恢復對降低相關并發(fā)癥、縮短拔管時間有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組拔管時間、ICU時間、住院時間及死亡率均低于對照組。提示量化評估后給予早期四級康復訓練不僅有效降低了患者病死率，而且明顯促進了患者病情恢復。分析認為早期四級康復訓練不僅包含了患者意識障礙到意識清醒的整個過程，避免了患者因意識障礙而缺乏肢體運動的不足[9]。此外患者意識清醒后仍有加強康復訓練的階段，患者清醒后該康復訓練以患者自身情況為基礎，鼓勵患者力所能及地主動完成相應的運動訓練，可以有效提高患者的主觀能動性。隨著患者各方面技能的恢復，有效降低了病情惡化造成的死亡風險。

目前隨著民眾生活水平的提高，單純的醫(yī)療效果已不能滿足民眾對疾病預后的要求，生活質量是患者及家屬對疾病治療效果的又一重要指標。腦外傷患者由于腦組織損傷，因此會存在不同程度的神經功能缺損，進而對日常的生活質量造成影響。本研究采用FIM量表作為評價手段，該量表包括運動與認知兩部分，不僅對患者的運動能力進行評估，且對患者的社會功能進行評估[10]，結果發(fā)現(xiàn)給予量化后早期四肢康復訓練的患者出ICU時運動及認知得分均高于對照組（P＜0.05）。可見量化后早期四肢康復訓練不僅對患者的運動功能有直接的促進作用，且運動功能的更好恢復可間接促進患者社會功能的進一步恢復。

肺功能是評價機械通氣患者是否可以有效拔管的主要指標，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者不僅拔管時間早，且拔管后肺功能各項指標較對照組仍有更好的提高。繆艷翎等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，早期四級康復訓練可明顯改善機械通氣患者FVC及FEV1/FVC。但該研究僅分析了肺通氣功能，未分析肺換氣功能。本研究發(fā)現(xiàn)，出ICU時觀察組FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC、MVV均高于對照組（P＜0.05），RV/TLC低于對照組。可見肺換氣功能同樣在早期四級康復訓練中得到了較好的恢復。分析認為量化評估以嚴格、準確為基礎，避免過量引起不適或未達量效果不佳[11-13]。本研究首先保證重癥腦外傷機械通氣患者正常的生理活動，在準確評估患者耐受力的前提下，即量化評估后給予康復訓練，可以提高患者康復訓練的依從性及自信心；同時量化評估后的漸進式訓練同樣可以促進肺功能緩慢恢復[14-15]。

本研究進一步分析并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。與黃秀芳等[16]研究結果一致。分析認為早期四級康復訓練在漸進性促進四肢肌力恢復同時，有效緩慢的促進的血液循環(huán)，進而降低了深靜脈血栓形成及壓瘡的發(fā)生。

綜上所述，本研究顯示，量化評估早期四級康復訓練可以更好地促進重癥腦外傷機械通氣患者肺功能恢復，縮短病情恢復時間，不僅降低了病死率，且通過改善患者運動功能及認知功能提高了生活質量。