FMEA 在預防重癥胸部創傷手術患者手術部位感染中的應用價值

張華琴

（慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽 745000）

醫院獲得性感染（簡稱醫院感染）是指患者在住院期間以及在院內獲得但在出院后發生的感染，但入院前已獲得或入院時已發生感染等情況除外，其中觀察組SSI 發生率低于對照組（P＜0.05），手衛生合格率和患者滿意率高于對照組（P＜0.05），手術時間、引流管留置時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05）。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。實施FMFA 風險管理后術前、術中和術后主流程評分均低于管理前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。醫護人員等醫院工作人員在院內發生感染也歸屬于醫院感染范疇。醫院感染自醫院建成起便隨之產生，近年來受全球耐藥菌株出現等因素影響，醫院感染呈多發態勢，預防及控制形勢十分嚴峻，如何有效防控醫院感染成為醫療界亟待解決的重要問題。醫院感染會影響患者的身心健康和疾病預后，危及生命安全，同時還會增加患者家庭經濟及心理負擔，浪費的醫療資源，如何防控醫院感染是臨床及預防醫學的重要課題[1]。手術部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）是指術后30d 內發生的累及手術部位（主要指切口皮膚）、皮下或深部軟組織的感染，其發生率在我國次于呼吸道感染、泌尿道感染，在醫院感染現患率中高居第三位[2]。SSI 會在很大程度上加重重癥胸部創傷患者的心理負擔，加大手術部位局部清創所帶來的痛苦[3]。既往研究證實[4]，SSI 會延長住院時間，增加醫療費用，影響手術療效及生活質量，且會增加手術相關病死率。因此，探索有效預防重癥胸部創傷手術患者SSI 的相關策略十分必要。本研究以我院收治的120 例重癥胸部創傷患者為研究對象，對失效模式與效應分析（failure modeandeffectanalysis，FMFA）理論在預防此類患者SSI 中的價值進行探討，旨在為臨床防控醫院感染提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月-2019 年9 月間在我院接受手術治療的120 重癥胸部創傷患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲，均為重癥胸部創傷并伴創傷性休克，需行急診手術；②致傷至入院不足24h；③術式以開胸探查術、胸穿或腹部手術等手術為主；④無智力、溝通、認知功能或精神障礙；⑤入選病例均簽署知情同意書。排除標準：①合并血液系統疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病或自身免疫功能缺陷者；②存在智力、溝通、認知功能障礙；③入院時已發生感染者；④合并其他部位嚴重創傷者；⑤拒絕接受本研究方案者。按是否接受FMFA 風險管理分為觀察組（60 例，接受FMFA 風險管理）與對照組（60 例，未接受FMFA 風險管理）。本研究經醫院倫理委員會批準。觀察組有男35 例，女25 例；年齡18～65 歲，平均（40.78±10.32）歲；致傷緣由：交通事故傷38 例，高墜12 例，砸傷8 例，其他2 例。對照組有男36 例，女24 例；年齡20～68 歲，平均（41.90±10.25）歲；致傷緣由：交通事故傷39 例，高墜13 例，砸傷7 例，其他1 例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組按常規流程實施手術及醫院感染管理，觀察組接受FMFA 風險管理：（1）組建FMFA 風險管理小組。組員共10 人，包括術者、護士、責任護士、感染科醫護人員等。均接受系統培訓，使所有成員掌握FMFA 風險管理相關知識，并依據分析步驟評估SSI 發生風險及相關影響因素；（2）手術實效模式及調查分析。參考劉金彥等[5]人制定的手術實效模式及調查分析表調查實效模式（包括術前、術中、術后相關因素）、產生原因及可能出現的后果并在組內開展討論，進一步明確原因及后果；（3）計算流程風險指數（RPN），制定預防及控制SSI 計劃；①RPN：該分值=嚴重程度、發生概率、可探測度相乘（即S×O×D），由管理小組進行5 級評分并依據該結果計算各實效模式得分，分值越高提示安全隱患越大，通過決策樹分析并制定防控SSI 對策；②防控計劃：嚴格無菌操作，術前準確評估，完善術前準備并制定完備手術計劃；密切關注患者，針對性處理原發疾病，篩查并采取措施控制血糖，慎用或停用免疫劑，努力糾正貧血；掌握抗菌藥物使用指征，合理應用藥物；嚴格手衛生管理，術者注重精細化操作，術區盡可能保持清潔干燥；妥善保護切口，關閉時給予無菌沖洗，勿殘留；術后確保用藥規范，把握引流指征，盡早拔除引流管以防逆行感染。觀察上述防控措施是否落實到位以及RPN 值的變化情況，如無效則重新分析并擬定措施。兩組均持續干預2 周后評價其應用效果。

1.3 觀察指標

（1）記錄SSI 發生情況；（2）調查醫護人員手衛生合格率和患者滿意率；（3）記錄兩組術中出血量、手術時間、引流管留置時間和住院時間；（4）于管理前后記錄流程風險指數（RPN）改善情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行數據分析，術中出血量、手術時間、引流管留置時間、住院時間等計量資料符合正態分布時以（）表示，予以t 檢驗，組內管理前后RPN 值采用配對t 檢驗，計數資料予以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SSI 發生率、手衛生合格率和患者滿意率比較

觀察組SSI 發生率低于對照組（P＜0.05），手衛生合格率和患者滿意率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SSI 率、手衛生合格率和患者滿意率比較[n(%)]

2.2 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、引流管留置時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05）。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

2.3 觀察組圍術期各主流程RPN 值比較

實施FMFA 風險管理后術前、術中和術后主流程評分均低于管理前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組圍術期各主流程RPN 值比較（，分）

表3 觀察組圍術期各主流程RPN 值比較（，分）

3 討論

近年來我國的建筑業、交通運輸業等行業呈蓬勃發展趨勢，在經濟繁榮和社會發展的背后交通事故傷、高墜傷、擠壓傷等致傷因素也隨之增多，胸部損傷的發生率也呈逐年上升趨勢，受胸部損傷影響患者可出現呼吸循環紊亂，引發肢體骨折，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。重癥胸部損傷患者病情進展快，危險性和病死率居高不下，且常合并創傷性休克，如不及時治療會危及生命安全[6-7]。目前，手術是臨床治療重癥胸部損傷的主要方法，但手術會帶來較大程度的創傷，并可能引發導管脫出、手術部位感染、急性呼吸窘迫綜合癥、膿胸、肺部感染等多種并發癥，在一定程度上影響手術治療效果，甚至危及生命，如何有效預防重癥胸部損傷患者手術部位感染，降低手術風險，提高手術治療效果一直是重癥醫學科醫師及護理人員探討的重要問題[8-9]。

FMFA 是一種可靠性分析方法，同時也是一種針對生產過程中的預防分析手段，既往在工業、金融和醫療糾紛等多個領域均獲得廣泛應用。該研究方法最早用于醫學領域始于20 世紀初，近年來其在醫院感染風險評估中的應用價值逐漸獲得認可。在實際應用中我們發現FMFA 主要具有以下優點：①應用該模式可通過對相關流程或程序的預見性改進做到未雨綢繆，防范風險于未然；②該模式建立在團隊活動基礎上，并覆蓋整個管理流程；③于實施管理前評估失效模型具有延續性；④能識別對系統可能產生危害的失效模式，找出需解決問題并做到優先排序，進而保證系統的可靠性和安全性[10-11]，能將循證護理理念落實在實際工作中，進而發揮其效用。本研究中將FMFA 模式用于觀察組患者，首先確定干預目標（預防SSI），組建針對性小組，分析圍術期主流程實效模式及其與SSI 發生的關系，找出SSI 發生原因及可能造成的后果，并據此制定干預對策，在完善效果評估的同時實現質量持續改進，而對照組僅實施常規手術室管理。研究顯示觀察組SSI 發生率僅為5%，與既往報道相近，顯著低于對照組，手衛生合格率、患者滿意率均高于對照組，且術后康復效果優于對照組，RPN 值較管理前顯著下降。表明實施FMFA 管理確能降低SSI 發生風險，這與該模式強調術前預防、重視術中控制和醫護人員均能參與風險管理實現質量改進等原因有關[12]。

綜上所述，實施FMFA 管理能有效預防重癥胸部創傷手術患者手術部位感染，減少手術風險及相關安全隱患，促進術后康復，提高患者滿意度，值得推廣。