多種支付方式對公立醫院內控的影響及建議

杭州師范大學附屬醫院

引言

智慧醫療在過去主要應用于遠程診斷，通過聯合門診來提高診療質量，降低醫療風險，隨著技術的發展，現如今的智慧醫療已形成一個完整的就醫系統，涵蓋了患者從入院到出院的全流程，包括門診預約、就診導航、付費結算、報告查詢等功能，極大地方便了患者就醫，其中智慧醫療通過融合引入多種支付方式，更進一步減少了患者就醫等待時間。

醫院作為醫療服務的主要提供者，肩負著深遠的社會責任和百姓期望，引入多種支付方式，通過適當優化結算流程，可以大大縮短患者排隊等候時間，進一步提升患者滿意度，但同時作為智慧醫療體系建設中相對核心的一環，醫院支付方式多樣化的改革和創新，不僅加大了醫院資金管理的難度，同時也增加了醫院內控工作要求，因此完善智慧醫療體系下醫院內控建設有著極為重要的意義。

一、智慧醫療下醫院多種支付方式的現狀

近年來，以支付寶、微信和銀聯支付為主要代表的新型支付模式（移動支付），已經成為人們的主要支付方式。根據普華永道對2019年全球消費支付模式的調查顯示，2019年度中國使用移動支付的比例高達86%，普及率為全球第一。從商戶角度來看，根據中國支付清算協會移動支付和網絡支付應用工作委員會發布《2019年移動支付用戶問卷調查報告》，目前將近九成商戶接受多種支付方式。

醫院為適應人們生活習慣、支付習慣的改變，也不斷在支付方式上進行了積極的探索。當前大多醫院的支付結算方式業呈現多樣化的特點，相較傳統結算模式的單一性，已基本能夠滿足患者就醫支付方式多樣性的需求；同時相較傳統結算模式，浙江省推出的“醫后付，錢江分”已實現患者就醫信用一次付款，已實現患者先診療后付費需求。筆者通過對杭州多家醫院的調查發現，當前醫院主要有以下多種支付方式（如圖1）。

圖1 醫院主要的支付方式

進一步調查發現，目前浙江省杭州市市級醫院患者使用傳統支付方式和移動支付方式的占比約為3：7，且移動支付占比一直有呈增長的趨勢。隨著新型支付方式的內涵和外延的邊界不斷擴大，互聯網技術的創新和突破隨時都可能帶來一種新的支付方式。因此，對醫院來說，一方面需要適應多種支付的巨大變化并積極應用；另一方面，如何控制風險、完善內控建設，也是醫院亟須重視的問題。

二、智慧醫療下多種支付方式對醫院內控的影響

歷經多次醫改，醫療治療資源“市場化”改革已有一定突破，老百姓看病難、看病貴的困境得到了一定緩解。但市場化是一把“雙刃劍”，能為百姓帶來方便的同時，也導致醫院為在市場中搶占更大的份額，開始由待客上門變成主動出擊，因此工作重心向抓效率和搶客戶的市場要求轉移，進而導致了“出力不討好”“耗錢又耗時”的內控工作被打入冷宮。具體來說，當前智慧醫療影響下醫院內控實施主要存在以下問題。

（一）醫院內控意識薄弱，內控制度流程陳舊

由于我國公立醫院產權歸國家所有，醫院管理者僅代為經營，二權分立導致了長久以來公立醫院內部控制氛圍薄弱，醫院經營狀況的監督也大多依賴外部監管，對于內控認識上的偏差從而片面地將內部控制與效益及醫院發展對立起來。更為嚴重的是，這種認識不是個別領導或者個別部門才有，而是在整個醫院系統、自上而下長久以來都存在的錯誤認識：醫院領導覺得發展最重要，一味追求擴大規模、提升醫療技術、增加就醫人數、減少醫療事故、提高經濟效益才是他們該做的事，至于內控建設，那是個別部門該做的事，只要前者做好了，內控建設可有可無；一般員工認為，自己本職工作都非常緊湊，沒時間也沒義務關心內控建設；甚至內控建設的主要牽頭部門——審計法務部、財務部也覺得內控建設就是編幾個制度、填幾張表，上面檢查是應付一下即可。種種不夠重視、相互推諉的想法，使得內控措施基本流于形式。

同時，智慧醫療下的多樣化支付方式，因各支付方式的操作路徑不同，其流程也勢必不同，若是醫院相關制度尚未能及時更新，及時適應，且各項操作流程不夠細致和完善，則極易導致支付過程中出現差錯，導致內控風險點的出現，且因原內控活動與新工作內容不一致，進一步導致難以有效識別內控風險的出現。

（二）醫院內控信息建設不足，信息化應用程度不高

智慧醫療信息技術的發展在一定程度上改變了多年來公立醫院的組織架構和行為方式，同樣也對醫院內部控制產生了極大的影響。對內部控制而言，因為其本身起步較晚，整體氛圍相對薄弱，導致對于內部控制的信息化投入遠不及智慧醫療。

智慧醫療下，想要對接實施多種支付業務，對于醫院的結算系統和內控系統建設都提出了更高的信息化要求，支付模式多樣化下的復雜性決定了醫院信息部門必須及時跟進學習，不斷完善相關軟件和系統功能，方能適應新時代要求。當下第三方平臺較多，信息部門應當篩選并及時與第三方平臺有效溝通，以保障醫院結算業務的及時性和準確性，因此醫院不僅應加大對財務信息工具的投入，也應加大對內部控制信息化平臺建設的投入，同時進一步促進醫院整體信息進程，最終實現醫院資金不流失。

（三）多支付模式下風險加大，內控評估機制缺失

1.多種支付模式下退費風險難以準確把控

新的支付模式的引入，勢必導致醫院原有的退費流程難以滿足新的要求，原本的退費制度若不加以更新和完善將導致患者退費難以完成，進而形成業務漏洞，從而導致患者滿意度降低。同時，當前多種支付業務多依賴網絡交易實現，支付過程中網絡故障等問題的出現，可能導致患者支付不成功，也可能導致重復退費等問題，從而影響醫院的資金安全，尤其是在支付結算時間點后移的情況下，極易導致出現“逃單”情況，這些都對醫院資金安全帶來了隱患。

2.多種支付模式下醫院存在對賬風險

多種支付模式下，財務對賬工作量劇增，醫院財務核算難度進一步加大，進而導致對賬風險。采用第三方平臺支付模式下，資金到賬節點往往存在一定的滯后性，醫院資金會在第三方平臺進行沉淀后延時到賬，因此若最終入賬不符將導致對賬時間點的追溯，增加工作量的同時，對“逃單”情況難以追討，會給醫院帶來風險。

同時由于平臺與醫院存在信息不對稱的情況，這就進一步就增加了對賬的困難性和準確性。

3.醫院內部控制風險評估機制缺失

一般而言，醫院對可能出現的經營風險都是十分重視的，但一旦涉及的是內控風險時，則不夠重視，往往缺少系統的內控風險評估機制，難以實施良好的防范和應對措施，難以實現較好的化解效果，且目前大多醫院對于內控的認識也大多只停留在財務控制層面。

三、智慧醫療下對醫院內控建設的幾點建議

（一）提升內控意識，建立內控體系

想要塑造良好的內控環境，應自上而下進行才會有更好的效果，因此首先需醫院領導改變自己的觀念，應認識到內控建設的重要性以及忽視內控建設可能產生的嚴重后果，同時應在積極在一些重要的會議中強調內控建設的重要性；其次各部門負責人應身體力行，將內控工作滲透到工作的方方面面；最后醫院應當制定較為嚴格又切實可行的內控考核方案，讓醫院的每個工作人員都“被迫”加入內控建設工作中。

提高內控意識，僅僅是在認知層面上有所保障，而更重要的是在行動層面。因此，首先要建立一套適合醫院內控建設的組織體系，體系設置和職責見圖2。

內部控制體系，應是獨立于醫院常規組織架構的一種新型體系，可分為決策層面、管理層面、執行層面和監督層面四個層面，每個層面又由專門的小組構成，各個小組成員都可以來自各個科室，同時與傳統組織架構大為不同的是，各個層面/小組之間沒有嚴格的上下級關系，他們各司其職并對其他小組負責，形成一個緊密結合的共同體。

（二）適應支付需求，完善內控制度

醫院想要降低多種支付方式可能帶來的財務風險，首先便應積極鉆研當下的支付模式，理清支付邏輯，其次結合各類支付模式的特點和對應的具體操作流程，重新設計并完善內控管理的制度流程，保證各項工作有序推進，減少發生風險的可能性。

最后，醫院還需要在調整內控制度和工作流程的同時，有針對性地、積極地探索新的內控管理活動，適當擴大內部管理控制活動的范圍，與院內多部門、多層面、多項目的密切銜接，切實防范內控風險，減少內控風險對醫院帶來的影響。

（三）加強內控信息化建設，完善內控評估機制

醫院采用多種支付模式的前提是：醫院自身資金務必安全，因此對醫院內控而言如何保證醫院資金不流失，同時又能實現支付便捷，就必須要加強信息系統的建設。只有完善的信息系統才能堵住各項工作的漏洞，才能防止各類風險的發生。因此信息部門應積極謀求設置合理的風險預警線，將可能涉及高風險的內控環節嵌入信息系統中，充分利用自動化來提高工作效率，切斷風險苗頭。

1.加強與第三方平臺的系統對接

醫院應當積極與第三方支付進行溝通和對接，協商并明確沉淀資金到賬時間，合理地利用好醫院的沉淀資金，適當借助大平臺的力量完善醫院支付結算銜接系統，確保醫院信息安全的同時，保證醫院資金不流失。

醫院也應當加強內部管理系統與一線業務部門數據的連接，促使醫院數據形成整體、完善的系統體系，進一步減少醫院數據信息的“孤島”效應，更好地發揮信息化建設對支付結算的促進作用，更好地利用這些資金經營數據提高醫院的精細化管理水平。

2.完善退費流程

醫院退費流程的規范，可以提高患者的就醫體驗，實現終端退費及時到賬，一來可以顯著提升患者滿意度，二來有利于收費人員實時核對，有效預防在此環節錯誤的發生。當下互聯網的發展，信息技術的提高，醫院對于退費流程的管理，主要還是集中在退費路徑的設計上，醫院應當與第三方支付平臺明確退費原路返回，減少資金套現可能，同時應當加強退費的復核和審批工作，加強退費復核的準確性和及時性，從而達到進一步降低工作人員退費過程中出現錯誤的可能性，降低財務風險。

3.完善內控評估機制

智慧醫療下，各項制度流程的改變，相對應地應當完善內控評估機制，加強全院內控意識的同時，建立起客觀可行的內控評估機制，減少人為主觀因素的影響，從而達到對醫院內控的執行進行評價和監督。

結語

大數據時代下智慧醫療已逐步完善，今天的新型支付模式，在明天就可能變成傳統支付模式，醫院必須充分認識到信息化的重要性，積極應對并及時優化工作流程，完善相關制度，以確保醫院的工作效率和資金安全，充分運用多種支付模式為醫院帶來價值。