胸腔鏡微創手術與傳統開胸手術治療非小細胞肺癌患者的臨床療效比較

鄭慧禹，邵志鵬，趙冬峰，楊玉倫

鄭州人民醫院胸外科，鄭州 450003

肺癌在全部惡性腫瘤中的發病率和病死率均居第1位，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占全部肺癌的85%以上。外科手術切除是治療NSCLC的主要手段，能夠有效切除病灶，改善預后。其中傳統開胸手術是一種重要的術式，雖具有良好的治療效果，但因手術創傷大，導致患者術后恢復延緩，術后并發癥發生風險增加，對手術治療效果產生不利影響。隨著醫療技術和外科手術的不斷發展，胸腔鏡技術逐漸成熟，因其手術創傷小、術后恢復快、安全性較高等優勢在臨床中的應用越來越廣泛，尤其適用于心肺功能不全、年老體弱患者。本研究比較了胸腔鏡微創手術與傳統開胸手術治療NSCLC的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年2月鄭州人民醫院收治的NSCLC患者。納入標準：①符合世界衛生組織（WHO）制定的NSCLC診斷標準；②經影像學檢查和病理活檢確診為NSCLC；③依據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第 7 版 TNM 分期標準，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④年齡為40～75歲；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并嚴重意識、精神障礙，無法配合完成治療；②具有手術、麻醉禁忌證；③合并嚴重心、肺、肝、腎等器官損傷，無法耐受手術治療；④既往有腹部手術史、腫瘤病史；⑤晚期腫瘤行姑息切除術者；⑥胸腔鏡微創手術術中轉開胸手術者；⑦合并其他部位惡性腫瘤；⑧術前進行過化療或放療；⑨合并凝血功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入120例NSCLC患者。根據手術方式的不同將患者分為胸腔鏡組（n=60，接受胸腔鏡微創手術）和開胸組（n=60，接受傳統開胸手術）。胸腔鏡組中，男34例，女 26例；年齡為 40～74歲，平均（60.17±9.27）歲；病程為5個月～4年，平均（1.56±0.82）年；TNM分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期17例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌17例，腺癌29例，腺鱗癌14例；病灶位置：右肺上葉11例，右肺下葉13例，左肺上葉14例，左肺下葉22例。開胸組中，男36例，女24例；年齡為41～75歲，平均（59.42±10.14）歲；病程為 4.5個月～4年，平均（1.63±0.77）年；TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期19例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌16例，腺癌28例，腺鱗癌16例；病灶位置：右肺上葉13例，右肺下葉11例，左肺上葉15例，左肺下葉21例。兩組患者的性別、年齡、病程、TNM分期、腫瘤類型及病灶位置比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后均完善相關檢查，做好術前準備。術前3天流質飲食，術前1天口服慶大霉素和替硝唑，術前1天口服100 ml 300%硫酸鎂。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，常規導尿。術后常規予以抗生素預防感染。胸腔鏡組患者行胸腔鏡微創手術治療，開胸組患者行傳統開胸手術治療。兩組患者的手術均由同一組醫師完成。

1.2.1 胸腔鏡微創手術 患者取健側90°臥位，常規消毒、鋪巾。在腋中線第7、8肋間處取長約1 cm的切口作為胸腔鏡套管口，置入直徑為1 cm的套管至胸腔內，于肩胛下角線第8或第9肋間近腋后線處取一切口，長約1.5 cm，作為輔助操作孔，在第4肋間腋前線取長約3 cm的操作孔，由此置入胸腔鏡，于胸腔鏡下探查病灶的具體位置，采用電鉤及超聲刀分離腫瘤所在的肺動靜脈，結扎切除肺動靜脈，隨后按照淋巴結分布情況進行淋巴結清掃并切除肺葉，檢查無活動性出血且血運良好后，解除氣腹，沖洗胸腔后放置閉式胸腔引流管，清點紗布、器械無誤后，關閉胸腔。

1.2.2 傳統開胸手術 患者取健側90°臥位，常規消毒、鋪巾。根據術前影像學檢查結果確定病灶位置，于后外側第5、6肋間取長約16 cm的切口，逐層切開組織，進胸探查病灶的具體位置，結扎后縫扎腫瘤所在相應血管，將腫瘤所在肺葉切除，按照淋巴結分布情況進行淋巴結清掃并切除肺葉，檢查無活動性出血且血運良好后，解除氣腹，沖洗胸腔后放置閉式胸腔引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層縫合。

1.3 隨訪方法

采用電話、信件、門診復查或上門等形式對患者進行隨訪，隨訪時間為1年，隨訪截止時間為2020年5月1日。

1.4 觀察指標及評價標準

①手術情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目（以病理結果為準）、引流管置管時間及住院時間。②近期療效，包括臨床療效、術后24 h疼痛評分。根據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評價患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶均消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶；疾病穩定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和縮小未達PR或增加未達PD。客觀緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術后24 h兩組患者的疼痛程度，總分為10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越劇烈。③血清指標。分別于術前、術后3天抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，置于4℃冰箱中45 min。然后將凝集后的血液置于離心機中，3500 r/min離心15 min。之后仔細吸取試管中的漿液，獲得血清，立即將其儲存于-80℃低溫冰箱中備用。采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，試劑盒購自上海碧云天生物技術有限公司，具體檢測步驟按照試劑盒說明書進行。④生活質量。采用歐洲癌癥研究與治療組織肺癌患者生存質量量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of lifelung cancer 43，EORTC QLQ-LC43）評價術前和術后1年兩組患者的生活質量，該量表包括36個項目，其中27項為腫瘤共性條目，另外9項為肺癌附加條目，主要評估情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分，總分及各維度評分采用國際量表規范化方法進行計分及換算，評分越高說明生活質量越好。⑤術后并發癥，包括切口感染、肺部感染、支氣管胸膜瘺等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況的比較

胸腔鏡組患者的手術時間、引流管置管時間、住院時間均明顯短于開胸組，術中出血量明顯少于開胸組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

2.2 臨床療效和VAS評分的比較

胸腔鏡組患者的ORR和DCR分別為78.33%（47/60）和96.67%（58/60），與開胸組患者的75.00%（45/60）和88.33%（53/60）比較，差異均無統計學意義（

χ

=0.938、1.386，

P

＞0.05）（表2）。胸腔鏡組患者術后24 h的VAS評分為（6.01±1.39）分，明顯低于開胸組的（8.17±2.83）分，差異有統計學意義（

t

=5.307，

P

＜0.01）。

表2 兩組患者的臨床療效

2.3 血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平的比較

術前，開胸組和胸腔鏡組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后3天，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平均高于本組術前，且胸腔鏡組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平均低于開胸組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 術前和術后兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平的比較（±s）

2.4 生活質量的比較

術前，開胸組和胸腔鏡組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后1年，兩組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分均高于本組術前，且胸腔鏡組患者的上述評分均高于開胸組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術前和術后兩組患者生活質量評分的比較（±s）

2.5 并發癥發生情況的比較

胸腔鏡組患者的并發癥總發生率為10.00%（6/60），明顯低于開胸組的23.33%（14/60），差異有統計學意義（

χ

=9.872，

P

＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的并發癥發生情況

3 討論

研究報道，早期NSCLC患者病灶較為局限，腫瘤細胞未發生遠處轉移，予以手術治療可有效清除微轉移病灶，手術治療預后較好。其中傳統開胸手術是治療NSCLC患者的重要術式，其手術切口較大，可提供良好的手術視野，在一定程度上降低了手術難度。但手術視野廣的前提下切斷了多塊肌肉，手術創傷大，術中出血量明顯增多，且開胸和關胸時間較長，延長了手術時間。手術時間延長使胸腔暴露時間延長，導致切口感染、肺部感染等發生風險增加，不利于患者生活質量的提高。

目前，外科手術技術不斷提高，手術器械設備不斷更新，微創理念逐漸應用于肺癌的臨床治療，其克服了傳統開胸手術的弊端，具有創傷小、病灶清除率高、術后疼痛輕、恢復快等優勢，且開胸和關胸時間短，整體手術時間和胸腔暴露時間縮短，降低了術后切口感染、肺部感染等并發癥發生風險，從而促進了患者術后恢復，符合現代微創及快速康復理念和要求。本研究結果顯示，胸腔鏡組與開胸組患者的ORR和DCR比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；胸腔鏡組患者的手術時間、引流管置管時間及住院時間均明顯短于開胸組，術中出血量明顯少于開胸組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；術后1年，胸腔鏡組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分均高于開胸組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。說明胸腔鏡微創手術和傳統開胸手術治療NSCLC患者均可有效清除微轉移病灶，但前者能夠縮短手術時間，減少術中出血量，減輕心肺功能損傷，加快術后恢復，縮短住院時間，從而保障患者術后生活質量。術后疼痛是患者術后能否正常咳嗽及康復極為重要的因素，本研究結果顯示，胸腔鏡組患者術后24 h的VAS評分明顯低于開胸組，說明胸腔鏡微創手術可減輕NSCLC患者的術后疼痛程度，與熊輝的研究結果一致。研究表明，機體受到的創傷越大，血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平越高。本研究結果顯示，術后3天，胸腔鏡組患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于開胸組（

P

＜0.05），胸腔鏡組患者的并發癥總發生率明顯低于開胸組（

P

＜0.01）。說明胸腔鏡微創手術后患者的炎癥反應更輕微，整體免疫狀態更好，因此其對機體造成的損傷更小，術后并發癥發生率也更低，與既往研究結果一致。但是胸腔鏡微創手術費用高，基層醫院及縣級醫院的手術設備及手術操作技術存在限制，臨床尚無法進行特別復雜的手術，因此僅對于早期NSCLC或心肺功能不全、年老體弱患者療效顯著。

綜上所述，胸腔鏡微創手術與傳統開胸手術治療NSCLC均具有較好的近期臨床效果，但前者在手術創傷、術后恢復、住院時間、術后并發癥等方面更具優勢，且患者生活質量更佳。