快速康復外科理念在老年人腹腔鏡胃癌手術中的應用

王宏偉，辛樂，湯明生，劉宜賓，閻玉礦

深圳市龍崗中心醫院普外科，廣東 深圳518000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，在老年人群中發病率較高。胃癌根治術作為胃癌治療的有效手段，可以在短時間內取得較好的效果，配合快速康復理念護理干預模式，可促進患者術后進一步康復，提升治療效果[1-2]。快速康復是指在術前術中術后給予患者一系列有循證醫學證據的有效干預組合措施，如營養支持，供氧加強等，以減少患者的不良應激情況，促進患者術后康復。快速康復最早被用于臨床結直腸領域，對于目前胃癌手術的相關研究與實踐較少[3-4]。胃癌手術涉及的組織器官的解剖與功能較直腸手術更復雜，更需要臨床探索研究[5]。歐洲加速康復外科協會列舉了包括術前營養、術前口服免疫營養制劑、手術方式、傷口導管鎮痛、胃管或鼻腸管減壓、腹腔引流管、術后進食和營養支持、腸道準備、抗生素使用、術后鎮痛等25個項目。基于老年患者多存在多種基礎疾病，因此本研究著重研究快速康復外科理念在老年人腹腔鏡胃癌手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取深圳市龍崗中心醫院普外科2018年12月至2019年12月收治的60例擬行腹腔鏡胃癌手術的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞60歲；②經胃鏡活檢證實為胃癌；③均可接受胃癌根治手術。排除標準：①心肺肝腎等功能障礙者；②營養不良且不能糾正者；③具有腫瘤周圍器官浸潤侵犯情況者；④腫瘤遠處器官轉移；⑤具有胃部出血以及穿孔患者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性12例，女性8例；年齡62～85歲，平均(67.88±12.76)歲；體質量57～78 kg，平均(61.36±11.20)kg。對照組中男性13例，女性7例；年齡65～83歲，平均(69.91±12.81)歲；體質量55～79 kg，平均(63.78±11.31)kg。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情同意，且簽署相關文書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統胃癌根治術圍手術期處理方法。具體方法：①手術前告知患者腹腔鏡胃癌根治術的治療方法以及注意事項，讓其及早做好準備；②胃腸道準備：術前3 d流質飲食，術前2 d給予患者口服抗生素，包括甲硝唑(陜西漢王藥業有限公司，國藥準字H61020092，0.2 g)、諾氟沙星膠囊(康美藥業股份有限公司，國藥準字H44024123，24粒)，術前8 h禁食；③液體管理：3 500～5 000 mL液體治療，正常滴速，以加快代謝；④術后肌內注射哌替啶用以鎮痛，根據患者情況及意愿進行活動。

1.2.2 觀察組 該組患者采用快速康復外科理念下的圍手術期處理。具體方法：①手術前針對患者的具體情況給予針對性的健康教育，將快速康復的相關知識以及腹腔鏡胃癌根治術的治療方法、注意事項等向患者清楚講解，加深其對疾病以及快速護理模式的認識，便于接受；②胃腸道準備：術前不口服抗生素；手術前6 h患者禁食固體類食物，手術前2 h可以給予患者500 mL的含糖液體，為其補充能量，緩解患者術前饑餓，減輕生理應激；③給予患者不常規的留置胃管，術后第1天如患者胃管內出現活動性出血現象，無需等肛門首次排氣需及時拔除；術后第1天即可拔尿管；待患者的腸鳴音消失后可給予適量的流食；④術后為其放置腹腔引流管，48 h內可使用止痛泵止痛，叮囑患者盡早下床活動，根據患者的具體狀況指導其進行適當的心肺功能鍛煉，幫助患者早日康復。

1.3 出院標準及隨訪 待兩組患者均能夠表現控制疼痛良好，可進食半流質，自由活動正常，患者有出院意愿時，準許患者出院回家靜養，記錄住院時間。出院后1周、1個月、3個月、6個月和12個月電話隨訪，12個月時門診隨訪，并進行胃鏡、CT復查患者情況。

1.4 評價指標(1)比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、出血量、術后肛門排氣時間以及住院時間、再次住院率；(2)比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指標比較 觀察組患者需再次住院4例(13.3%)，低于對照組5例(16.7%)，但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術時間、手術出血量與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但術后肛門排氣時間、住院時間明顯短于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者的并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義(χ2=0.883，P＞0.05)，見表2。兩組患者術后并發癥經減慢輸液和對癥處理后均好轉，直至痊愈出院。

表1 兩組患者的臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者的臨床指標比較(±s)

?

表2 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

作為臨床惡性腫瘤之一的胃癌嚴重威脅著患者生命。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術具有手術創傷小、并發癥少、康復快等優勢，在胃癌根治術中應用廣泛[6-7]。快速康復外科作為臨床新型理念之一，旨在圍手術期對臨床常規治療措施進行改良、優化和組合，減少或減輕外科手術對患者的創傷，有利于加速術后康復。在腹腔鏡胃癌手術過程中納入該理念可有效促進患者康復，其是采用優化系列措施，加強患者對胃癌的認知水平，縮短術前禁食時間以及改善術前腸胃道準備措施，同時加強術中保暖保溫，術中盡早進行鎮痛、進食以及鍛煉等活動指導干預，促進減少手術患者心理、生理創傷而致的應激反應，促進患者康復[8-9]。本研究欲為后續胃癌個體化治療研究及多學科協同治療研究的開展奠定基礎，通過本次項目的開展，有利于規范化腹腔鏡胃癌手術的執行和外科人才培養。

本研究通過對受試患者分為采取快速康復外科理念下的圍術期處理組以及傳統的圍術期處理組，著重分析兩組患者在手術前腸道準備、胃管管理、術中保溫及輸液量控制、術后康復措施方面的區別是否導致明顯的結果差異。研究結果顯示兩組患者在手術時間、手術出血、再住院率、近期(1年內)生存率方面比較差異均無統計學意義，采用快速康復外科干預的患者出現營養不良、發熱、惡心嘔吐、喉嚨痛及肺部感染、吻合口瘺及出血等并發癥共5例(16.67%)，傳統的圍術期處理的患者出現并發癥有8例(26.67%)，兩組比較差異無統計學意義；但在住院時間方面快速康復外科干預措施具有明顯的優勢。這提示采用快速康復外科理念能夠通化提供術前、術中、術后的優化護理措施，術前加強認知管理，增加患者對疾病以及治療過程的了解，有助于減輕患者心理壓力；同時改進術前胃腸道準備工作，采用術前不服用抗生素的胃腸道準備，一方面能夠盡可能縮短準備時間，緩解患者精神壓力，還可以減少術前藥物對胃腸道的刺激，減輕胃腸道壓力。觀察患者術后第1天胃管情況，如果出現出血現象則及時拔除，術后第1天拔除導尿管，盡可能減少患者因導管、胃管等產生的身心不良應激反應，同時也有利于加快促進患者排氣。減少補液總量并采取一系列保溫措施，將輸液量控制在2 000 mL以內，防止患者因低溫—復溫過程中產生應激反應，損害患者凝血功能，加重心血管負擔。根據患者體質量情況給予補充生理需要量，避免患者在圍術期因體質量異常而產生不良反應，因此液體控制管理是其關鍵。指導患者在術后盡早下床活動，快速康復主張早期進食與活動，主要在于進食時能夠產生規律且有力的收縮波，促進胃腸道蠕動，加快康復進程，減少住院時間，降低并發癥發生風險[10-13]。

另外，本研究結果發現采用快速康復理念的胃癌患者在快速康復的同時，住院時間縮短，經濟負擔減輕。傳統的圍術期在術前腸道準備時會加大對腸道的刺激，術后長期禁食也會造成患者因營養不足產生血糖異常，而快速康復干預模式是以患者為中心，通過改進圍術期相關治療與干預措施，改善患者營養狀況，一方面維持良好的手術狀態，另一方面能夠減輕患者住院壓力[14-15]。

綜上所述，快速康復外科理念及相關措施在老年人胃癌腹腔鏡D2手術中的應用安全且效果顯著，能縮短患者住院時間，有利于減少患者的痛苦且增加臨床獲益，同時能減少醫護人員的工作量。