開胸手術和微創心臟手術治療先天性心臟病的臨床觀察

孫柏平 羅若谷 羅越魁 趙國龍

(西北婦女兒童醫院 小兒外科,陜西 西安 710000)

開胸手術是一類十分成熟的術式，運用于心臟外科領域具備較高的可行性，但其劣勢同樣明顯，即手術創傷性大，患者圍術期可能伴隨有更顯著疼痛感[1-6]。下面筆者就先天性心臟病患者的微創與開胸手術臨床應用價值展開討論，納本單位300例患者作回顧性分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本單位2015年01月至2019年12月間確診罹患先天性心臟病的300例患者臨床病案資料作研究樣本，依據手術類型差異進行分組，其中200例入開胸組，男女比例93:107，平均年齡(29.16±7.95)歲，其中房間隔缺損79例，肺靜脈異位引流21例，三尖瓣下移畸形27例，室間隔缺損60例，其他13例。另100例入微創組，男女比例46:54，平均年齡(29.53±8.35)歲，其中房間隔缺損40例，肺靜脈異位引流9例，三尖瓣下移畸形14例，室間隔缺損30例，其他7例。研究報備本院倫理委員會且獲得批準，基線資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。納入、排除標準見相關文獻[7]。

1.2方法 (1)開胸組施行開胸手術：平臥位全麻，常規消毒鋪巾，切口取胸骨正中位，常規切皮與皮下組織，暴露胸骨并切開胸骨上窩肌肉，胸骨后壁常規游離，縱劈胸骨后止血，建立體外循環支持，予以患者對應治療。(2)微創組施行微創心臟手術：主動脈瘤破裂、房間隔缺損、肺靜脈異位引流、三尖瓣下移畸形、膜周部室間隔缺損患者，仰臥位全麻，胸壁右側抬高30°，右臂下垂并外展，保持與腋中線平行，暴露右胸壁。雙腔氣管插管，建立體外除顫。肝素化完畢，麻醉醫師取14F/16F插管，食管超聲引導下，經右靜脈插至上腔靜脈，置于上腔靜脈右心房交界處，不入右心房。作一縱向腹股溝切口，游離靜脈與股動脈，將6F/7F動脈管置入股動脈，19/21F靜脈管置入股靜脈，建立體外循環支持。下腔靜脈管在超聲引導下，置入下腔靜脈右心房交界處，不入右心房。男患者作一長2.5～7 cm、位于右第四肋間的橫向切口，女性避開乳腺組織。打開胸腔，右肺通氣，并置入特殊胸壁牽開器與軟組織牽開器，注意操作，避免損及肋骨。膈神經右上方2 cm處心包切開，暴露右心房、右上肺靜脈與主動脈根部。作一長1 cm、位于腋中線第五肋間的小切口，并置入左心引流管與心包牽引線；再作一長1.5 cm、位于腋中線第三肋間的小切口，置入胸主動脈阻斷鉗，置管，為切開右心房注入二氧化碳用。以荷包線縫合主動脈前壁，并置入心臟停搏液灌注針管，上下腔靜脈套帶。進行循環，阻斷上下腔靜脈，切右心房，行房間隔缺損修補治療，或阻斷升主動脈，并于其根部灌注心臟停搏液，心臟停止搏動下開展手術。若為干下型室間隔缺損，胸壁左側抬高30°，作橫向切口，位取左側第三肋間，右肺通氣，主動脈阻斷后，以同樣方法使心臟停止搏動，通過肺動脈切口行缺損修補治療，術畢常規置換，縫合切口。觀察指標為(1)手術用時、術中出血量、住院時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、胸液引流量、切口長度。(2)經生存質量評估量表(Spitzer)評價患者手術前后的生存質量差異，主要評價患者健康、精神、支持、活動四項基本維度，各維度滿分2分，分值越高表示患者生存質量越佳[8]。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 兩組手術用時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；微創組術中出血量、住院時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、胸液引流量、切口長度均小于開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組生存質量比較 兩組術前Spitzer各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周重測，發現微創組健康、精神、支持、活動四項基本維度評分均高于開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

隨著微創理念的提出與不斷完善，微創手術已被廣泛運用至外科治療領域，在各類疾病治療中均獲顯著療效。相較于開放性手術，微創手術的組織損傷程度更小，同時借助影像學優勢，能夠保證手術醫師術中視野更高的可視性，滿足手術精細化操作需求[10-12]。弱化手術創傷性，則有效規避上述開胸手術的各類不足，因此獲臨床廣泛運用。如本次研究結果顯示，兩組手術用時、術前Spitzer各維度評分比較，差異不顯著；術后1周重測Spitzer，微創組各維度評分高于開胸組，術中出血量、住院時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、胸液引流量、切口長度均小于開胸組，差異顯著。進一步論證上述觀點。

現階段幾類較常使用的入路方式有腋下小切口、胸骨下段小切口及右前外胸部小接口入路。筆者不建議超過14周歲或肥胖體征者接受右腋下小切口入路，這是因為該入路方法相較于右前外側小切口入路，在腔靜脈與主動脈插管時操作更加復雜。而對于女性而言，最好采取右前外胸部小切口入路，具備更好的美學效果。我們采取右或左前外側小切口入路，操作更加便捷，術后美學效果更佳。術中建議科學使用經食管超聲心動圖技術監測手術情況，例如心臟復跳時，使用該技術能夠有效判斷患者是否存在殘余漏或瓣膜反流問題；升主動脈阻斷關閉前，經該技術可有效排查左心排氣是否充分，進而有效規避左心系統或肺動脈進氣導致的不良風險。該技術可有效輔助術者進行腔靜脈插管，有助于術中更好地診斷缺損部位，應用價值高。

綜上，先天性心臟病患者接受微創心臟手術治療，手術指標更佳，創傷性更小，術后生存質量更高。