兒童漏斗胸Nuss矯形術后免疫功能變化的研究

彭金普 占雄 吳謀東 何國慶 安妮妮

(貴州省人民醫院小兒外科，貴州 貴陽 550002)

漏斗胸是兒童最常見的先天性胸壁畸形之一，手術矯形仍是本癥最有效的治療手段，胸腔鏡 下Nuss手術矯治漏斗胸具有微創和美觀的優勢，其使用逐步得到推廣[1-2]。但對于該術式對漏斗胸患兒術后免疫功能的變化情況，目前仍鮮見報道。因此本文對我科收治的40例漏斗胸患兒，檢測其行胸腔鏡Nuss矯形術前后各項免疫指標的變化情況，旨在明確該手術對患兒術后早期免疫功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例選擇標準：符合漏斗胸診斷標準，對稱或輕中度非對稱型 ,同時具備以下任意一項或多項：(1)CT：Haller指數大于3.25；(2)有明顯活動耐受力下降或呼吸困難 、反復心前區疼痛 、肺感染等病史；(3)胸廓畸形程度和癥狀進行性加重；(4)肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣障礙。(5)外觀的畸形使病兒不能忍受 。根據以上標準收集我院小兒外科 2014年10月至2016年6月間收治的先天性漏斗胸患兒40例，年齡3～15歲，均于我院接受胸腔鏡下漏斗胸Nuss矯形手術，男31例，女9例；3～6歲9例，6～12歲25例，12～15歲6例，平均年齡( 8 ± 3) 歲，住院時間9～15 d，平均住院時間(12±3)d。術后所有患兒漏斗胸均矯正滿意，其中有3例分別于術后第5、6、10月時發生切口感染，發生率為7.5%，予清創縫合、抗生素對癥治療后愈合。

1.2方法 所有患兒均采用胸腔鏡輔助下漏斗胸Nuss矯形術，胸膜外入路。兩側腋中線取2個小橫切口,同一切口內trocar放在支撐鋼板的下一肋間。依據患兒胸廓大小、形態選擇適合型號的支撐鋼板并預彎。在胸腔鏡監視下,利用引導器將鋼板凹面向前引入胸膜外通道,翻轉鋼板使其凸面向前,凹陷的胸廓得以矯正,用固定器將鋼板固定。膨肺后再縫合切口,不用放置胸腔閉式引流或切口引流。術后2年半取出鋼板 。檢測方法：患者均于術前2～3 d及術后7 d、1月清晨空腹靜脈取血測血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值。

2 結 果

患兒術前血清 IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值與正常參考值[3-4]相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 d 時，患兒血清IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值均明顯低于術前及正常參考值，差異有統計學意義(P<0.05)，CD8+值則較前升高；隨著時間推移，術后1月時患兒細胞免疫及體液免疫各項指標均已逐漸恢復，與術前及正常參考值比較無統計學意義(P>0.05)。有趣的是，我們發現，術后1月，雖然大部分患兒免疫功能已恢復至正常水平，但仍有5例患兒IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值較術后7 d時變化不大，后長期隨訪發現五例患兒中有3例分別于術后第5、6、10個月時發生切口感染，予清創縫合、抗生素對癥治療后愈合，余患兒無1例發生切口感染。見表 1、表2。

3 討 論

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，發病率一般為1‰～4‰，占所有胸壁畸形的90%以上[5]。目前手術是漏斗胸唯一有效的治療方法，其目的是除了可矯正凹陷的外觀，還可防止對心肺功能損害[6-8]。過去的手術方法有胸骨翻轉術、胸骨上舉術(Ravitch術)及其改良術式等，但隨著近年來微創技術的發展，目前胸腔鏡輔助下Nuss矯形術已成為漏斗胸的常用手術方式。Nuss手術除具有切口小而隱蔽，符合美容的要求，不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨切除等優點外，更突出的是能長期保持胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性。Nuss手術與之前的術式相比，具有創傷小，并發癥少等優勢[9]。目前見報道的并發癥主要有：切口周圍皮疹，切口紅腫等排斥反應，切口積液、滲液、感染；氣胸，反應性胸腔積液，少量胸腔積氣，鋼板移位[10]。而對于Nuss手術對患兒免疫功能的影響，目前仍鮮有報道。

我們的研究發現，術前所有患兒的免疫功能(體液免疫、細胞免疫)均屬正常水平，而術后7 d，所有患兒血清IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值均明顯低于術前，CD8+值則較前升高(CD8 +細胞的作用與其他相反，導致免疫應答的抑制)。可見，由于手術創傷、麻醉、CO2對機體呼吸、循環系統的影響等各種因素的共同作用，Nuss矯形術對患兒的產生免疫抑制，導致其免疫功能下降。隨著時間的推移，當上述引起患兒術后免疫功能下降的因素消除后，機體免疫功能亦就逐漸得到恢復。本文在術后1月時檢測患兒血清體液免疫及細胞免疫各項指標發現，絕大部分患兒免疫功能已基本恢復正常，但有5例患兒的免疫指標較術后7 d時變化不明顯，仍處于免疫抑制狀態。而術后的長期隨訪發現，此5例患兒中有3例發生胸壁切口感染，整體術后感染率為7.5%。本研究僅檢測了早期免疫學指標并比較探討術后早期不同階段患兒免疫功能的恢復情況， 遠期免疫功能恢復狀態有待進一步研究。

綜上所述，本研究證實了Nuss矯形術后患兒早期免疫功能下降，但這些下降的免疫功能得到及時的恢復，這有利于患兒康復，為今后更好地開展漏斗胸矯形術提供了免疫學證據，同時證實了免疫指標的檢測可以作為評估漏斗胸患兒術后手術療效及預后的輔助手段之一。但本文對于為何存在少數患兒術后1月免疫功能仍未能恢復正常，術后免疫功能下降且不能及時恢復正常是否與術后切口發生感染存在相關性？仍待進一步研究。