腹腔鏡與開腹二次手術治療腹腔鏡結直腸癌術后吻合口漏的安全性與可行性觀察

王欣成 賈向乾

(1. 榆林市第三醫院綜合外科，陜西 榆林 719000;2. 延安市人民醫院120急救站，陜西 延安 716000)

臨床在治療結直腸癌術后吻合口漏目前主要有保守治療和手術治療兩種方式，外科醫生常由于擔心初次手術后形成的腹腔粘連導致增加CO2氣腹導致菌血癥等風險，傾向于選擇傳統開腹手術[1-3]。本研究對因腹腔鏡結直腸癌術后吻合口漏患者采用腹腔鏡手術治療。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經過本院倫理委員會批準，所納入的100例因腹腔鏡結直腸癌術后吻合口漏患者研究對象均為我院2018.2至2019.2所收治，均經過患者知情同意，采取隨機數字表法將研究對象分為觀察組與對照組各50例，研究對象基線資料存在可比性，差異無統計學意義(P>0.05)，經過本院倫理委員會批準。納入、排除標準見相關文獻[4]。見表1。

表1 一般資料對比(n2=50)

1.2方法 (1)觀察組給予腹腔鏡手術治療:基于氣管插管全麻條件下，指導患者取仰臥頭低足高左傾位，使用初次手術的臍部切口，置入10 mm套管作為觀察孔，將氣腹壓力維持在13～15 mmHg之間，建立氣腹，基于腹壁中選取合適的位置，左下腹麥氏點對稱位置置入5 mm套管，臍下10 cm置入5 mm套管。依次置入腹腔鏡，全面探查腹腔后，選擇距回盲部15～20 cm處的回腸為造口腸管。在右下麥氏點做3 cm切口，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開肌肉后切開腹膜，切口大小以通過2指為宜。在定位抓鉗協助下將擬造口腸管提出腹腔，將腸管壁漿膜層與腹膜和腹外斜肌腱膜進行間斷縫合。縱行切開腸壁3 cm，腸壁切口邊緣全層與皮膚或皮下組織間斷縫合，完成造口。(2)對照組給予開腹手術治療:患者取平臥位，全麻后選擇下腹正中切口，長約8 cm，切斷腹直肌進入腹腔，沿其邊緣切開大網膜。腸脂垂與腹膜縫合固定，沿結腸帶縱行切開腸壁3 cm，腸壁切口邊緣全層與皮膚或皮下組織間斷縫合，完成造口。觀察指標：比較二次手術后近期效果及預后情況，包括術后排氣時間、排便時間、住院時間、術后并發癥(切口感染、腹腔感染、腸梗阻)。

2 結 果

2.1二次手術情況對比 與對照組排氣時間、排便時間、住院天數相比，觀察組顯著較短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 二次手術情況對比(n2=50)

2.2預后情況對比 與對照組并發癥發生率(14.00%)相比，觀察組(2.00%)顯著較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 并發癥情況對比[n2=50，n2(%)]

3 討 論

有研究表明，直腸腫瘤切除術后，腸腔內由糞便、血液及氣體等混合成的排泄物，每天約幾毫升到幾十毫升，加之術后疼痛等因素刺激，肛門括約肌痙攣，排泄物潴留于腸腔不易排出，致腸腔壓力增高，排泄物可能通過針距間滲漏，導致吻合口感染、壞死，漏口形成和擴大，嚴重者甚至引起吻合口裂開。[5-7]

本次研究結果表明，與對照組排氣時間、排便時間、住院天數相比，觀察組顯著較短，差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組并發癥發生率(14.00%)相比，觀察組(2.00%)顯著較低，差異有統計學意義(P<0.05)，分析原因：腹腔鏡手術治療術中視野清晰，可見范圍大，對盆腔筋膜臟、壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷更為清晰，入路的選擇更為準確；并可抵達狹窄的小骨盆使局部視野放大，對盆腔自主神經叢的識別和保護作用更確切。另外，腹腔鏡手術大部分操作是在相對密閉的腹腔內，極大地減少了臟器漿膜面和腹膜的直接損傷，盡可能保留了腹腔結構的完整性。臨床上對于具有復雜腹部手術史、發生吻合口漏后不宜采用腹腔鏡腸造口術治療，其主要原因在于腹腔鏡手術中的氣腹壓力會影響患者呼吸和循環系統，腹腔內靜脈回流減少導致的前負荷下降，且CO2氣腹會造成膈肌上移，引起胸腔容積減小，導致通氣不足，易引起高血壓、低血壓、心律失常和心臟驟停等并發癥。但上述問題可通過呼氣末CO2濃度監測了解CO2蓄積程度，應用呼氣末正壓通氣，增加呼吸頻率，可顯著預防肺部損傷、肺不張、酸中毒。[8-10]

綜上所述，對腹腔鏡結直腸癌術后吻合口漏患者采取腹腔鏡手術治療后，可顯著縮短排氣時間、排便時間、住院天數，且并發癥少，安全性高，此方法可廣泛應用于臨床。