基于ICF-CY的適應性韻律體操活動對低功能孤獨癥譜系障礙兒童的效果

許晨晨，姚明焰，邱服冰，郝傳萍，李安巧，于文，姜月帥，朱婷

1.北京師范大學體育與運動學院，北京市 100875；2.深圳大學體育部，廣東深圳市 518060；3.北京聯合大學，北京市 100075；4.中國ICF研究院，山東濰坊市 261000；5.北京市健翔學校，北京市 100086；6.深圳龍崗特殊教育學校，廣東深圳市 518000

基本動作能力的發展是兒童認識世界、與環境互動的重要方式[1]，也是進行體育活動和完成一般生活功能的關鍵因素。動作的發展不僅可以促進身體健康，對兒童的智力、認知、情緒和社交能力發展都有重要影響[2-4]。

2018 年6 月18 日，世界衛生組織WHO 發布《國際疾病分類》第十一次修訂本(International Classification of Diseases 11th Revision,ICD-11)[5-6]。根據ICD-11分類，孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)屬廣泛性神經發育障礙，是發展性障礙中的一類精神障礙，表現為在社交和社會互動過程中出現持續性障礙，以及一系列在行為和興趣方面表現出的限制性、重復性和刻板性。按照智力和語言水平，ICD-11 將ASD 分為6 個子類，本研究納入的3 例兒童均屬于有智力障礙、有功能性語言障礙的ASD(6A02.3)，稱為低功能ASD。

ASD 兒童普遍存在基本動作能力水平低下、動作發育障礙等運動功能缺陷。在移動、實物操作和姿勢控制方面都與正常兒童有差距。動作發展不足反過來影響兒童參與體育活動的意愿，造成兒童久坐少動，影響身體健康。WHO 發布的“2030 年可持續發展目標”要求實現健康全覆蓋，鼓勵各個國家確保公民獲得高質量、負擔得起的康復保健服務[7]。康復是實現全民健康覆蓋目標的關鍵[8]，WHO 呼吁要重視健康服務體系中的康復。現代康復服務的目的是改善殘疾人功能，減輕殘疾程度，促進殘疾人平等參與社會活動[9]。我國提倡精準康復[10]。對低功能ASD 兒童評定智力和適應性行為，對開展相關的教育有重大意義[11]。適當、有規律的康復體育活動對促進個體心肺功能、預防心血管等慢性疾病有重要作用。伴有智力殘疾的ASD個體參與康復身體活動，還有助于改善體適能，提高運動技能，恢復功能性活動，促進整體健康[12]。康復體育活動干預能促進低功能ASD 兒童的身心健康，有助于兒童整體發展[13]。

適應體育是針對有特殊需要的人，為使他們達到個體與環境之間的最適宜狀態而進行的身體活動。適應體育的目的是使每個個體都能獲得高質量的體育指導，能終身參與體育活動[14]。考慮到適合低功能ASD兒童參與的體育項目較少，本研究設計具有可操作性的康復體育活動，以改善兒童的身體功能和運動功能。適應性韻律體操是以基本體操動作為基礎，融合音樂、舞蹈、藝術等元素，在律動音樂下，進行有節奏的有氧身體活動，以發展ASD兒童的軀干和核心力量、耐力，柔韌性和姿勢控制能力，實現健身與功能康復目標的運動項目[15]。參與體操類運動可以通過改善動作表現，促進動作技能發展，獲得健康，提升生活質量[16]。有氧能力的提升對減少肥胖風險和危險的代謝因素有重要作用[17-18]，較強的有氧能力對發展性障礙群體的認知功能也有積極影響[19-20]。

律動是人類天然表現行為。韻律體操項目由簡單、安全的韻律動作組成，易掌握，適合不同能力的兒童練習，成功掌握運動技能有助于增強發展性障礙兒童的自信[21]。韻律體操中的音樂、游戲比賽能吸引兒童的注意力和參與度，也能有效調節兒童的不良情緒[22]。體操項目對場地、器材要求不高，適合在場地有限的特殊教育學校開展。

由于ASD兒童個體差異大，設置康復體育訓練內容有難度。本研究基于ICF-CY，在對低功能ASD 兒童身體活動功能和運動功能的發展現狀進行分析的基礎上，制定為期12周的康復體育活動。在設計和實施過程中遵循功能定向原則，同時符合低功能ASD兒童的身心發育規律[23]。重點考慮以下幾點：①適應低功能ASD兒童的整體發展；②動作要求要準確傳達，口令清晰、語言規范；③訓練內容由易至難，由單一技術教學逐漸過渡到組合動作學習，并結合多次練習；訓練負荷由小到大，運動的時間、次數、強度漸進增加；④設計合理教學策略，教師發揮好定向、定規、定論者的角色，提升兒童的訓練效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取培智學校低功能ASD 兒童3 例作為研究對象，均為男性，年齡7.2～8 歲，均有一定的運動能力，能聽懂簡單指令，沒有心肺等疾病。試驗前，監護人簽署知情同意書。參與者基本情況見表1。

1.2 基于ICF-CY設計適應性韻律體操

適應性韻律體操由本研究團隊在北京師范大學體操專業教師和特教專家的指導下設計。內容依據ASD兒童的運動和智力水平，運用ICF-CY 身體活動類目設計活動內容[24]。

ICF-CY 理論認為個體的身體功能和運動功能受環境因素和個人因素影響。康復體育屬連續統一的全面康復的一部分，也是體育活動的重要組成部分，對于殘疾人的身心發展有重要意義。將ICF-CY 理論與方法引入低功能ASD 兒童的康復體育系統，可提高ASD 兒童的康復服務質量，全面改善兒童的身體功能和運動功能[20]，同時促進其他功能發展。

低功能ASD兒童普遍存在粗大運動障礙，精細運動也較正常兒童落后，不隨意控制能力較差，往往不能協調兩側肢體的協同運動，很難完成跳躍障礙、單腳跳等需要手腳配合的動作；有些ASD兒童肌張力低下，姿勢保持和平衡能力較差；低功能ASD兒童操作物體或模仿他人動作時存在困難，特別在學習系列運動動作時，無法很好控制協調身體各部分，動作完成困難。

適應性韻律體操包括3 部分訓練內容：體適能練習、運動技能練習和運動競賽。其中體適能練習包括基本韻律體操練習、核心力量訓練等，可有效促進兒童的肌力、協調、平衡和核心力量發展[25-26]。運動技能練習包括輕器械練習、方位移動練習和韻律操等。器械練習對于發展精細動作、手眼協調和肌肉耐力有良好效果，其中，彈力帶抗阻練習對兒童下肢穩定性有一定幫助，移動傳接球游戲有助于改善兒童手眼協調能力；爬行類練習對兒童的軀干力量和肢體協調性有促進作用；組合韻律操練習可以培養兒童全身協調性和心肺耐力，兒童通過各種空間位移、身體轉動，提高動態平衡功能，維持身體姿態。運動游戲和競賽可促進兒童積極主動參與身體活動，獲得身心愉悅[27]。教學內容分為4 部分：基本體操動作、墊上體操練習、輕器械體操練習和身體素質練習，每部分內容都對應兒童相關身體功能和運動功能的發展。見表2。

2019 年9 月至2020 年12 月，選擇參與者熟悉的室內運動場地，由3 名體育專業學生在康復專家的指導下對3 例兒童進行訓練，每次50 min，每周3 次，為期12 周。用POLAR 表實時監測運動強度，控制運動心率為70%～90%最大心率，同時實時監測兒童運動表現，對學習效果進行及時反饋。參與者在試驗期間不參與任何其他運動項目，并保證至少參與90%的訓練課程。授課過程中，教師應選擇合適的訓練負荷，活動內容從易到難。低功能ASD 兒童主動性較差，教師要經常提示，用語言或夸張的動作吸引兒童注意力。

1.3 評定方法

1.3.1 ICF-CY綜合功能問卷[28]

ICF-CY 綜合功能問卷適合評估7～12 歲兒童的綜合功能，功能缺失或遲滯程度以限定值表示。訓練前后，由任課教師填寫。

1.3.2 Peabody 運動發育量表第2 版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)

PDMS-2 用于評估0～6 歲兒童運動發育水平，有良好的信效度。由于3 例兒童均有智力殘疾，而智力殘疾兒童的動作發育水平較正常兒童大致落后2～4歲[29]，本研究選取PDMS-2 中適合48～72 月齡的粗大動作指標進行評測，包括3 部分：姿勢控制能力、移動能力和實物操作技能。根據PDMS-2 指導手冊，參與者重復測試2 次，能夠完成動作計2 分，不完全符合標準計1 分，不嘗試或沒有能力做動作計0 分。分別于初期(T0)、干預1 個月(T1)、干預2 個月(T2)時，由經過PDMS-2 工具培訓的學生在特殊體育專家的指導下測評。

2 結果

2.1 ICF-CY綜合功能問卷

2.1.1 身體功能

3 例兒童注意力均提升，從完全不注意到有部分注意，限定值均降低1 分。兒童手眼協調、上下肢協調和控制能力增強，身體協調限定值下降。感知覺改善，如前庭功能和感受疼痛的能力限定值有所下降。學生3 語言限定值從4 分降至2 分。刻板動作減少。見表3。

表1 參與體育活動的低功能ASD兒童基本信息

表2 ICF-CY的適應性韻律體操活動內容與兒童功能發展目標

2.1.2 活動和參與

3 例兒童控制自身行為能力改善，學生1、學生3控制自虐行為限定值下降。3 例兒童自由移動、跳躍活動提升。3 例兒童人際交往更主動，限定值下降。見表4。

2.2 PDMS-2

基本動作技能的增長依靠重復動作練習，激活動作記憶，并通過節律性動作展現出來[30]。兒童通過體驗和模仿不同節奏、不同形式的動作，積累較多動作經驗，形成動作的認知記憶和肌肉記憶，促進兒童粗大運動發展[31]。訓練后，PDMS-2 姿勢、移動和實物操作分，以及粗大運動商均持續提高。見表5。

3 討論

通過ICF-CY 可以全面了解與ASD 兒童相關的功能狀態和殘疾內容，強調環境因素對ASD 兒童的影響。本組3例低功能ASD兒童在進行12周適應性康復體育活動后，身體功能、活動和參與等方面都發生變化。適應性韻律體操活動根據低功能ASD兒童的實際功能狀況設計，是全身性身體活動，體操技能類活動對促進關節靈活性有重要作用，動力性練習、發力、有規律的移動練習以及輕器械動作活動，能培養肌肉記憶，促進動作發展[32-34]。持續有氧性體操技能練習可以促進骨骼肌肉系統、心血管系統和大腦神經系統的發育[35-37]。身體功能系統的發展是兒童完成動作的基礎，通過體適能活動能有效刺激個體的觸覺、前庭覺和本體覺，發展兒童身體素質和感覺統合能力[38]。比賽和游戲類活動能激發兒童的參與興趣，使其注意力相對集中。研究顯示，3 例兒童粗大運動功能在體育活動后提高，運動功能提升的同時，其他功能也得到相應的發展和改善。

表3 干預前后3名兒童身體結構和功能限定值

表4 干預前后兒童活動和參與限定值(表現/能力)

表5 3名兒童PDMS-2粗大運動評分

韻律體操屬于集體項目，有利于師生間互動。3例ASD兒童在參與體操活動前都存在退縮行為，易產生焦慮情緒，會大叫或自我傷害。動作行為的模仿可以轉移兒童的不良情緒[39]。在參與身體活動的過程中，通過與老師、同伴之間的語言、動作交流，游戲、比賽的積極參與，逐漸適應環境，并與老師、同伴建立信任關系，更愿意主動參與練習。ASD 兒童通過學習和模仿增強聽覺、視覺等感覺功能，感知覺得到提升，逐漸適應韻律操活動。有趣味的游戲、比賽為兒童構建安全、自然的學習環境，兒童在與老師、同伴頻繁的接觸、互動中緩解焦慮情緒，增加積極運動行為，興趣被激發，內驅力得到加強，從而不排斥運動技能的學習。本研究過程中，兒童開始拒絕與他人接觸，后來主動接受老師、同伴的幫助，表明集體學習、游戲、比賽活動使兒童更愿意主動與外界交流，提升兒童參與興趣。這對基本動作技能的發展也有積極影響。

在教學策略上，教師應當通過示范、指導、演習、反饋進行動作強化；應當有意識提供積極的視覺和語言提示，激勵、督促兒童積極參與；在恰當的時機，通過夸張的動作或語音變化提示、引發兒童注意；當他們不在學習狀態時，老師應及時給予幫助；對易產生情緒問題的兒童，要及時了解原因，進行合理安撫，待情緒穩定后再學習。

教學示范的內容要與受試兒童發育水平和能力相當，使參與者能正確地模仿。教師應盡可能重復動作示范，靈活使用語言將兒童注意力吸引到示范者身上。要給兒童更多模仿的機會，及時強化。

教師的指導應當具體，指導語要簡單、清晰且符合兒童理解水平。指導語統一，重復使用，以加強指導語與動作的關聯。指導語要與示范動作結合使用。

練習的目的是學習和掌握技能。內容應從易到難，兒童具備一定信心才會堅持參與練習，鞏固動作。

動作反饋包括對正確行為的表揚或用強化物給學生良好的體驗，最好在兒童完成任務后立即反饋。

以上訓練策略應針對不同的兒童，做相應的調整。

4 結論

基于ICF-CY 的適應性韻律體操是對低功能ASD兒童安全、可行的身體活動，能有效改善身體結構和功能。兒童的注意、身體協調、觸覺等都得到改善，人際互動和語言交流方面也有改善，刻板行為減少；基本動作能力提升，與運動相關的神經骨骼肌肉控制、協調能力也有提高。建議將適應性韻律體操納入我國特教學校低功能ASD兒童康復體育活動項目。

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