從“內風暗旋”論治乳腺癌腦轉移經驗

袁夢琪 羅璠 萬冬桂

乳腺癌腦轉移是目前臨床治療的難點，根據其臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫真頭痛、頭風、中風等范疇。現代中醫學者已從不同的角度，以不同的方式研究了乳腺癌腦轉移的成因及治療方法。如陳曉霞等[1]以健脾利濕為主的加味澤瀉湯聯合伽馬刀治療乳腺癌腦轉移痰濕阻絡證取得了較好療效；劉征等[2]采用健脾滋腎法防治乳腺癌腦轉移；陳紅等[3]詳細闡述了化痰散結法在乳腺癌臨床中的應用；唐一華等[4]則運用以自和、調和、和緩為特點的和法來辨治顱內腫瘤。

1 風邪致病與乳腺癌腦轉移的關系

現代學者對乳腺癌腦轉移的病因病機有諸多論述，大多認為腦轉移瘤為本虛標實之證，主要為瘀血、痰濁、毒邪閉阻腦絡而成，其發生與腎、脾、肝三臟關系最為密切。潘國賢認為腦轉移瘤的病因病機為髓海受損，痰瘀凝聚，閉阻脈絡，瘀久化熱，熱灼津液，引動肝風，傷陰損陽所致，治療上以熄風清熱、化痰散結、祛瘀通絡為主[5]。周仲瑛認為腦轉移瘤的成因多由素體稟賦不足，肝腎虧虛，痰濁瘀毒內生，痹阻腦絡所致[5]。陳玉超則認為腦轉移瘤病理表現為清陽不升、濁陰不降，病機在于氣機升降失調，治療上以調暢氣機為主，多以升降散為主方[6]。項蓮蓮等[7]總結李佩文教授經驗，認為髓海因其位高而屬陽，以風邪和火氣最易引起頭部病變。

1.1 病責于肝，郁久成巖

乳腺癌屬中醫乳巖、乳石等范疇。朱丹溪在其《格致余論》中指出“肝氣橫逆，遂成隱核”；清朝高思敬在《外科醫鏡》中記載有“凡乳巖一癥……憂郁傷肝，思慮傷脾而成”。葉天士在《臨證指南醫案》中首提“女子以肝為先天”的說法，強調肝郁在女性疾病中的重要性。《外科證治全生集》記載“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，揭示了情志失調為乳腺癌發病的重要因素。《婦人大全良方》言“初起內結小核……此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖”，強調了乳腺癌發病主要責之于肝脾，與氣血相關。乳巖的發生多由于肝氣不舒，精血內耗，臟腑陰陽氣血不相順接，致體內生痰生瘀，久而積聚為癌。又肝為風臟，體陰而用陽，易升易動，是一切內風產生的源頭，正如《素問·病機十九條篇》所言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”著名老中醫印會河教授[8]亦云：“內風多由臟腑功能失調引起，尤其與肝的功能失調和精神活動有關。”乳腺癌腦轉移雖病位在腦，但其源頭為乳巖，其病因病機與肝臟功能失調密不可分。

1.2 風性輕揚，上先受之

從病位上看，風為陽邪，性質輕揚，具有上揚、外揚的特點，易侵害人體頭面部位且產生頭痛等病癥。《素問·太陰陽陰論篇》說“傷于風者，上先受之”“高巔之上，唯風可到”，腦轉移瘤亦是如此。

從病性上看，風邪具有以下特征：(1)轉移性。“風者，善行而數變”，風以多變善走竄為著，風證具有病位游走不定，病情變化迅速，發展快而無規律之特征。乳腺癌腦轉移發展之迅速及其位置之不固定，與風邪致病之善行而數變的特性不謀而合。(2)復雜性。百病皆以風為先，風邪致病最易攜挾他邪，而乳腺癌腦轉移病因病機復雜，證候多變，患者往往同時兼具多種證型，符合風邪致病之復雜善變的特點。(3)風性主動。動即動搖不定。《素問·陰陽應象大論篇》：“風勝則動。”風證的主要表現有眩暈、蠕動、震顫等。有報道稱乳腺癌腦轉移的主要病癥包含頭痛(35%)、嘔吐(26%)、惡心(23%)、偏癱(22%)、視覺改變(13%)、癲癇(12%)以及意識狀態的改變(7%)，其中頭痛、偏癱、癲癇等都符合風性主動的特點[9]。巢元方說：“惡核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，此風邪夾毒所成。”可見古人亦認識到風邪與轉移性腫瘤的關系。

2 風證辨治，隨證加減

乳腺癌腦轉移的病機復雜多變，治療上目前沒有統一的中醫診療規范，其診治主要依靠各個醫家的臨床經驗。如劉偉勝從腎虛失養、腦髓空虛，痰熱上擾、蒙蔽清竅，氣虛不運、痰瘀阻竅，肝陽上亢、肝風內動，陽虛不化、水氣上泛等類型辨證論治[10]。馬純政將腦轉移瘤分為痰瘀阻竅證、風毒上擾證、陰虛風動證、氣血虧虛證四種類型，其以行氣化痰為主要治療原則，強調活血通絡[11]。李佩文診治腦轉移瘤時，主要從肝陽上亢、痰熱上擾、瘀血內阻、氣血雙虧、肝腎陰虧五種證候類型辨證施治，臨證上他更重視“風”與“痰”在腦轉移瘤發病中的作用，強調病位不僅在腦，更要關注于肝，認為虛邪賊風或內擾之肝風，與痰瘀毒諸邪膠結，即可上擾清竅、結聚腦腑[12]。乳腺癌是全身性的慢性疾病，出現腦轉移更是疾病后期的表現，其發生發展多源于臟腑陰陽氣血失調，故多從內風論治，具體證型如下。

2.1 肝陽化風

乳腺癌患者大多為中老年女性，肝腎漸虧，且多數人素來性格要強，脾氣急躁，肝陽偏亢，疾病進展發生腦轉移后更易出現頭目脹痛、眩暈耳鳴、煩躁喜怒、眠差夢擾、口干口苦、舌質紅、苔黃、脈象弦等肝腎不足、肝陽上亢、生風化熱之癥，治當平肝熄風、清熱活血、補益肝腎，臨床多以天麻鉤藤飲為主方加減。若陰虛內熱，癥見頭痛晨輕夕重、勞后加重、顴紅虛煩、腰酸耳鳴、脈弦細、舌體紅、舌質干等，加生地、女貞子、墨旱蓮、石斛等藥以養陰清熱；若兼有頭痛劇烈，兩脅疼痛，大便難、小便赤、苔黃、脈弦數者，可酌情加炒梔子、龍膽草、夏枯草等清肝瀉火。

2.2 風痰阻絡

中醫自古有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之說。沈金鰲《雜病源流犀燭》中“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑具有”。乳腺癌患者有屬于氣郁體質者，久而久之則氣滯痰凝，故容易出現頭脹痛、眩暈、頭困重如蒙、胸口憋悶、嘔惡痰涎、食欲差、嗜睡，或伴半身不遂、語言不利、苔白膩、脈濡滑等痰阻氣滯的癥狀。治療上應謹遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治氣”，以“順氣為先，分導次之”的主要治療原則，總以調氣解郁、化痰祛風為要，以半夏白術天麻湯為主方進行加減；若痰濁久積蘊熱，出現口苦、大便不爽、苔黃膩、脈滑數等痰熱證之癥，上方易白術加黃芩、竹茹、枳實等清郁熱、化痰濕。伴半身不遂、措辭不暢者，加僵蠶、地龍、全蝎等祛風通絡之品。若患者善嘆息、咽中如有炙臠，則以逍遙散和半夏厚樸湯進行加減化裁。

2.3 血虛生風

2.4 腎虛陽浮

頭居于上，為“諸陽之會”，腦為“元神之府”，腦髓匯聚其中，中醫認為腎藏精、精生髓、髓充腦。乳腺癌為一種慢性疾病，且腦轉移更是后期病情發展所致。“久病及腎”，腎氣虧虛，髓海失充，虛陽上浮，肝風內動，故見頭隱隱作痛、目眩神昏、萎靡不振、腰膝酸軟、疲憊無力、白帶異常、耳鳴眠差、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細數等癥狀和體征。臨床多認為陰陽互根、陰損及陽，故治療時主張補益腎氣，常需陰中求陽，采用大補元煎為主方；若出現腎陽匱乏，癥見怕冷、臉色蒼白、手腳冰冷、舌淡苔滑、脈沉細而緩，多以右歸丸加減壯命門之火，填精益血。

2.5 脈絡瘀阻

基于葉天士“久病入絡”的思想，臨床多認為乳腺癌腦轉移多為風火上擾清竅、腦絡瘀阻所致，癥見頭痛頑固、經久難移、痛如針刺，舌質紫黯、舌下絡脈迂曲、苔薄白，脈細或細澀等。臨床多治以祛風通絡，行氣止痛，以通竅活血湯加減；若頭痛劇烈者，可加入“血肉有情之品”，如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等；若久病傷氣耗血、氣血不足，可酌情加黃芪、當歸等補氣養血；若頭痛稍緩，但有善遺忘、難入眠、多噩夢等癥，加首烏、枸杞子、熟地、菖蒲、棗仁、天麻等安心神、養肝腎。

3 風藥為引，直達病所

“風藥”概念首見于《醫學啟源》，張潔古概括其特點為“風升生”。《黃帝內經》曰“高巔之上，唯風可到”，依據這一思想，朱丹溪論頭痛證治時便說：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經藥，太陽川芎、陽明白芷、少陽柴胡、太陰蒼術、少陰細辛、厥陰吳茱萸。”現代學者亦有用風藥防治腫瘤的報道，如夏孟蛟等[13]認為“內風暗旋”是腫瘤的主要病理特點，提出風藥在腫瘤治療中發揮著調節氣機、扶助正氣，引導藥物直達病所的作用。孫娜等[14]臨床應用風藥辨證論治郁證亦取得良好療效，而乳腺癌患者合并郁證者尤多。風藥多氣輕、味辛，具有疏散外風、平熄內風、通陽化濕、通絡開竅、活血祛瘀等功效，同時還可以引經報使、升陽調氣，對瘀痰毒瘤具有很好的消散作用。運用相關風藥配伍組成各種藥對或角藥治療乳腺癌腦轉移瘤，臨床療效顯著，具體如下。

川芎：辛溫，可走肝足厥陰之脈，上達巔頂，下行血海，為“血中之氣藥”，具有開發郁結、宣暢氣機之功，主風邪中腦所致頭痛。川芎具有祛風除痛、行氣活血之功效，并可有效通過血—腦屏障，攜領諸藥直達病所。乳腺癌患者多有氣滯血瘀，以川芎之理氣解郁，配伍紅花、玫瑰花等，使“氣行則血行”，助活血藥消散郁結、氣血調暢，積聚自消。

柴胡：苦寒，入肝、膽、心包絡、三焦諸經，李中梓在《雷公炮制藥性解中》說道：“柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行。”認為柴胡具有疏肝解郁、提舉陽氣的作用，為肝郁脾虛證首選，常配伍枳殼、郁金等，一升一降、調理氣機。

天麻：性甘平，入肝經，具有息風止痙、平抑肝陽的作用。《本草綱目》中說：天麻可入厥陰，治諸病。多用其治療肝陽上亢致頭暈目眩、頸項脹痛等，常配伍葛根、川牛膝等。

藁本：辛溫，歸膀胱經。上行治風、下行治濕，且善治巔頂頭痛，臨床常以此藥治療風濕兼具的乳腺癌腦轉移患者，常配伍羌活、生薏苡仁等。

除了上述例舉的幾種常見植物類風藥、動物類風藥，如麝香、龜板、鱉甲，蟲類風藥如全蝎、水蛭、僵蠶等，更有熄風、鎮靜、解熱、鎮痛等作用。此等血肉有情之品不僅能祛風止痙、平抑肝陽，更能補充激活人體正氣，達到調整陰陽的效果。動物類風藥以走竄見長，功善疏通經絡瘀滯，所謂“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。此類藥對頭部積塊的消散，改善經絡痹阻狀況有較好功效。李佩文教授認為蟲類擅動，飛升走竄，蟲能入竅絡，搜剔逐瘀驅邪，并且蟲類多為有毒之品，性峻力猛而專，多具有消腫散結、息風止痙、鎮靜止痛之功[12]。

4 醫案舉隅

患者，女，49歲，主因“左乳腫物術后2年余，腦轉移3個月”就診。2017年9月6日被診斷為左乳浸潤性癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki67(30%+)。患者于2017年9月19日至11月10日行3周期新輔助化療，2017年12月14日行左乳改良根治術，術后病理：左乳浸潤性導管癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki-67(75%+)。2018年1月4日至3月8日，行吉西他濱+順鉑輔助化療4周期。2018年9月28日復查發現肺轉移，同年10月11日行長春瑞濱+卡培他濱一線化療2周期，因副反應不能耐受，改卡培他濱內服維持治療4周期，療效評價病情進展。2019年3月15日至6月11日完成單藥白蛋白紫杉醇二線化療4周期，再次進展。2019年11月12日胸腹CT示新發肝轉移瘤，顱腦MRI示：雙側額葉、頂葉、枕葉及左側顳葉、雙側小腦半球多發轉移。同年11月18日開始行全腦放療，配合貝伐珠單抗靶向治療。

2019年11月20日初診：癥見陣發性頭暈頭痛，容易跌倒，伴疲乏無力，食欲不振，胃脹呃逆，體重下降，無咳嗽、咯痰、胸痛，眠可，便溏，舌體淡紅、右側有瘀點、苔白微膩，脈細弱。證屬風痰阻絡、兼脾胃虧虛，治以祛風通絡、健脾和胃。予半夏白術天麻湯合六君子湯加減，具體用藥如下：姜半夏10 g、天麻10 g、炒白術10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、黨參15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、山藥15 g、大棗10 g、石菖蒲10 g、藁本10 g、川芎10 g，14劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2019年12月4日二診：述服前方后頭痛頭暈癥狀明顯緩解，未再出現跌倒，食欲便溏好轉，仍感乏力，未訴其他不適；舌體淡紅、瘀點同前，苔白膩好轉，脈沉細弱。前方去焦山楂、焦神曲，加生黃芪30 g、黃精15 g、醋鱉甲30 g、莪術10 g，14付，煎服法同前。

2019年12月28日三診：患者一般情況明顯好轉，無明顯頭痛頭暈，食納恢復，體重增加2 kg，體力好轉，二便、睡眠正常；舌體淡紅、苔薄白，脈象沉細弱。準備行艾立布林三線化療。中藥繼續以半夏白術天麻湯為基本方化裁，隨訪至2020年2月18日，患者病情穩定，化療進展順利。

按 本患者為三陰性乳腺癌，伴多發腦轉移。觀其脈證，主要為脾虛生痰生濕，痰濕相互交結，引動肝風，風邪挾痰上擾清竅所致，治當以平內風、化痰濕、健脾土為主，故擬半夏白術天麻湯加減。方中半夏辛溫燥濕，兼可調理脾胃氣機，天麻除風止眩，兩者同用，為治風痰所致頭眩、頭痛之要藥，擬為君藥；白術、茯苓為臣，強脾土，化痰濕；以陳皮為佐，發揮理脾順氣、消痰之功效；使以甘草、大棗和中調藥；煎加生姜和中理胃，兼以減半夏之毒。患者胃脘脹滿、大便稀溏，故以焦山楂、焦神曲、消積化滯，山藥健脾止瀉，菖蒲化濕醒脾、醒竅通腦。加藁本祛風滲濕、川芎理氣活血，此兩味藥攜領諸藥上行、直達病所。復診過程中根據患者氣虛血瘀之兼證，分別加用黃芪、黃精補氣養血，加川芎、莪術、鱉甲活血散結。

5 結語

隨著醫學的不斷進步，乳腺癌患者的生存期逐漸延長，同時腦部也成了腫瘤細胞新的“避風港灣”，腦轉移的發生率也逐步提高。現代醫學在腦部轉移瘤的放療、化療、靶向及內分泌治療方面取得了較大的進展，但乳腺癌腦轉移仍是臨床治療的難點，其中位生存期僅為3～8個月[15]。中醫在乳腺癌腦轉移的診治方面具有其獨特優勢，從“內風暗旋”論治腦轉移，更是獨具匠心。“女子以肝為先天”，乳腺癌與肝的聯系最為緊密，肝又為東方風木之藏，是內風產生的主要來源。風性輕揚向上，風邪致病、上先受之，腦位于人體之巔，為至高至上之處，所以臨床診治乳腺癌腦轉移多從“內風”論治，如肝陽化風、風痰阻絡、血虛生風、腎虛陽浮、脈絡瘀阻等，分而治之；同時配合風藥引經報使，攜領諸藥直達腦部，提高療效。