比較陰式手術與宮腹腔鏡聯(lián)合手術對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的治療效果

林倩如，黃秀敏

廈門大學附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門 361000

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一個與宮腔相通的凹陷或腔隙， 導致部分患者出現(xiàn)一系列相關臨床癥狀的病癥。 瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術后常見的遠期并發(fā)癥之一，隨著我國的剖宮產(chǎn)率的逐年上漲，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的發(fā)生率也在相應增加[1]。 主要臨床表現(xiàn)有異常子宮出血或者月經(jīng)期的延長， 根據(jù)患者情況決定進行藥物或手術治療。 手術治療效果明顯，可有效改善患者狀況[2]。 方便選取該院2015 年12 月—2018 年12月收治的70 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者，探討陰式與宮腹腔鏡聯(lián)合子宮瘢痕憩室修補術在治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的治療效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的70 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室患者作為研究對象， 診斷標準參考中華醫(yī)學會計劃生育學分會所制定的 《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》標準[3]。 該次納入的70 例患者均符合該診斷標準，將患者隨機分為對照組(n=35)、觀察組(n=35)，對照組采用宮腹腔鏡手術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室，觀察組行陰式手術治療。 對照組35 例患者，年齡26～42 歲，平均年齡(33.5±7.2)歲；觀察組35 例患者，年齡25～43 歲，平均年齡(33.6±7.5)歲。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究獲該院醫(yī)學倫理委員會批準， 經(jīng)患者及其家屬知情同意后開展。納入標準：①1 次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)史；②異常陰道流血(包括月經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡)[3]。 排除標準：①生殖系統(tǒng)附件疾病者；②內(nèi)分泌檢查結(jié)果異常者；③帶有宮內(nèi)節(jié)育器者；④心腦肺功能不全者。

1.2 方法

術前所有患者均行經(jīng)陰道子宮附件彩超， 查看子宮前壁下段肌層厚度以及憩室大小。

對照組：患者術前常規(guī)檢查，全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)留置導尿管，進行子宮瘢痕憩室宮腹腔鏡聯(lián)合治療。 先在肚臍孔置鏡，于麥氏點以及反麥氏點放置操作孔，維持腹內(nèi)壓力在12 mmHg，打開膀胱腹膜并充分下推膀胱、暴露子宮下段。 進行宮腔鏡檢查，探查子宮憩室情況，行透光試驗準確定位憩室位置。 在腹腔鏡下使用單極電鉤，切除峽部薄弱憩室部分。切除后使用1-0 薇喬線進行切口及肌層的縫合，再輔以宮腔鏡檢查內(nèi)部穹隆樣缺損，術后24～48 h 拔除留置尿管，術后常規(guī)給予抗生素預防術后感染。

觀察組：患者術前常規(guī)檢查，全身麻醉，膀胱截石位。 囑患者排空膀胱，碘伏擦洗陰道，準備腸道，后留置尿管。 先使用陰道拉鉤拉開陰道壁，暴露宮頸，使用組織鉗向下牽拉宮頸前唇，使陰道穹隆處充分暴露。 在宮頸及陰道間隙處使用0.1%腎上腺素鹽水注射， 形成水墊。 橫向切開陰道前穹隆，并用鈍性及銳性分離，使宮頸膀胱間隙分離，充分推開膀胱、防止損傷，充分暴露子宮下段， 尋找子宮峽部薄弱處以確定憩室的準確位置。 由宮頸口放入細擴宮棒，在其指引下切開憩室所在位置子宮肌壁及全肌層。 將薄弱的子宮瘢痕組織剪除，并清理宮腔，后使用1-0 可吸收縫合線縫合子宮切口，查膀胱創(chuàng)面有無活動性出血點， 之后分別縫合子宮膀胱反折腹膜、陰道壁。 術畢，留置尿管導尿觀察尿液顏色，術后24～48 h 拔除。術后常規(guī)應用抗生素防止感染。

1.3 觀察指標

對比兩組患者手術效果、手術情況、經(jīng)期恢復情況以及術前、術后復查影像結(jié)果，術后1 年回訪患者經(jīng)期恢復情況。

1.4 療效標準

手術效果判定標準[4]：顯效：臨床癥狀消失，三維陰超復查未見憩室殘存；有效：臨床癥狀明顯改善，三維陰超復查仍有部分憩室殘存；無效：臨床癥狀無明顯改善，三維陰超復查憩室較治療前變化不明顯。 采用陰道B 超檢查憩室修復情況評估標準[5]：觀察有無液性暗區(qū)、肌層是否連續(xù)可見。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

經(jīng)期恢復情況[6]：異常陰道流血情況、月經(jīng)情況。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的表達方式為（），組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達方式為頻數(shù)和百分比（%），組間差異比較采用χ2檢驗， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術效果

觀察組患者顯效18 例，有效15 例，無效2 例，手術有效率為94.28%；對照組顯效15 例，有效17 例，無效3 例，有效率為91.42%，觀察組手術有效率略優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.215,P=0.643)。

2.2 手術情況

觀察組患者手術時長顯著少于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組患者肛門排氣時間及手術費用顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較()

表1 兩組患者手術情況比較()

組別手術時長(min)肛門排氣時(h) 手術費用(元)觀察組(n=35)對照組(n=35)t 值P 值69.66±15.47 122.69±21.23 11.943＜0.001 23.67±0.64 26.88±0.89 17.323＜0.001 5 585.36±758.66 10 021.89±1 715.85 13.990＜0.001

2.3 超聲圖像

觀察組治療前后楔形液性暗區(qū)、 肌層變薄例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 對照組治療前后楔形液性暗區(qū)、肌層變薄例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后兩組患者超聲圖像改善例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者超聲圖像對比

2.4 經(jīng)期恢復情況

觀察組患者異常陰道流血、 經(jīng)期時長＞1 周癥狀術后顯著改善，術前術后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組大部分患者異常陰道流血、 經(jīng)期時長＞1 周癥狀術后明顯改善，術前術后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術后異常陰道流血、 經(jīng)期時長＞1 周例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組患者經(jīng)期恢復情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是子宮下段在剖宮產(chǎn)術后在子宮切口處形成的一個與子宮腔內(nèi)相通的凹陷， 因瘢痕具有活瓣作用阻礙經(jīng)血的引流， 當經(jīng)血在此被迫留滯不能順利排出時， 會導致經(jīng)期過后仍有淋漓不盡陰道流血[7]；若經(jīng)血長時間淤積在此處，會引起慢性的盆腔炎癥[8]；若經(jīng)血淤積在宮頸處，將會導致宮頸粘液形成粘液栓， 在受精時精子的通過被粘液栓阻隔從而導致患者不孕。 瘢痕憩室的儀器檢查方式主要有：盆腔MRI、宮腔聲學造影、子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道三維超聲以及宮腔鏡的檢查等。 經(jīng)陰道的三維成像超聲是較為簡單有效檢查方式，并且為無創(chuàng)檢查，陰道三維成像超聲的診斷陽性率約為70%[9]。

目前子宮瘢痕憩室治療主要為藥物及手術治療兩種，研究表明[10]，口服短效避孕藥可抑制子宮內(nèi)膜生長，縮短月經(jīng)周期。 藥物治療無法根除憩室， 遠期療效不佳， 停藥后復發(fā)幾率大。 手術治療瘢痕憩室有多種術式，例如宮腔鏡、腹腔鏡、陰式、開腹瘢痕憩室切除術。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室修補術能從根本上解決憩室問題并對宮腔進行修補；開腹手術創(chuàng)口較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高； 宮腔鏡下子宮瘢痕憩室修補術僅能破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜達到改善癥狀的目的，無法修補憩室，且僅適用于子宮壁下段肌層厚度≥3 mm 的患者；宮腹腔鏡進行聯(lián)合手術，可以觀察到憩室的“前后”兩面，有助于術者的正確定位憩室并進行完整的切除， 以及全面的修補薄弱腔壁。 宮腹腔鏡下憩室修補術創(chuàng)傷較小、并可多病聯(lián)治，但手術費用較高、手術時間長，且對手術技能、設備要求較高。 而陰式手術和宮腹腔鏡聯(lián)合下憩室修補術皆可一次性清除病灶， 同時保留患者生育功能。 陰式手術術前需全面評估膀胱損傷風險以及有限的視野所造成的手術難點，其具有術后恢復較快、手術費用較低等顯著優(yōu)點， 且該術式對手術設備要求不高，較為容易開展。 根據(jù)該次研究結(jié)果所示，兩種手術方式治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術時長 (69.66±15.47)min、 手術費用 (5 585.36±758.66)元顯著低于對照組患者(P＜0.001)。 趙倩等人[11]研究結(jié)果顯示，陰式手術組手術時間(43.0±15.6)min 顯著低于腔鏡手術組(60.0±12.4)min(t=4.535，P＜0.001)；陰式手術組治療費用(7 841.9±965.8)元顯著低于腔鏡手術組(15 283.6±7 586.3)元(t=32.327，P＜0.001)，與該次研究結(jié)果相似。 由此可知，陰式手術所需時間顯著低于腔鏡手術時間，以及陰式手術所需費用也顯著低于腔鏡手術。該研究結(jié)果顯示觀察組患者肛門排氣時間(23.67±0.64)h顯著早于對照組患者(P＜0.001)，王葉平等人[12]研究結(jié)果表示陰式手術組肛門排氣時間(15.31±2.39)h 顯著早于腔鏡手術組(25.01±5.79)h(t=9.793，P＜0.001)，與該次研究結(jié)果相似。 治療后兩組患者超聲圖像改善例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后異常陰道流血、經(jīng)期時長＞1 周例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 鄒科[13]亦認為經(jīng)陰道手術可以更安全、有效治療子宮瘢痕憩室，目前較為簡單的一種手術方法。

綜上所述， 陰式子宮瘢痕憩室修補術與宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療效果相似， 但陰式子宮瘢痕憩室修補術術后恢復更快、手術時間更短、所需費用較少及對手術所需設備要求較低。