支氣管動脈CTA與支氣管動脈栓塞術在反復少量咯血患者中應用

劉麗萍 王憲剛 李先華 張永,

咯血是臨床上常見的呼吸系統疾病癥狀之一。根據咯血量的多少，可分為痰中帶血、少量咯血、中量咯血和大咯血。咯血的病因有很多，支氣管擴張、結核、肺癌等是咯血的常見原因，少部分患者不明原因。部分咯血病人起始僅出現少量咯血，多采用內科止血手段，但患者存在反復咯血、甚至出現大咯血風險。目前支氣管動脈栓塞術(Bronchial Artery Embolization,BAE)已成為大咯血的有效治療手段[1-6]，其療效已獲廣大臨床醫師的認可，同時支氣管動脈CTA(Bronchial Artery Computed Tomography Angiography,BA-CTA)對于咯血患者責任血管的定位也有著重要意義[7]。但是目前關于少量咯血患者行BAE治療后療效如何的研究較少。少量咯血患者內科治療后仍有部分患者未再復發，本研究旨在分析我院收治的123例反復少量咯血患者治療情況，探尋反復少量咯血患者行BAE治療后療效以及BA-CTA對少量咯血患者責任血管定位作用。

資料與方法

一、一般資料

我院2017年1月至2019年6月收治的反復(≥3次)少量咯血(<100 mL/24 h)的患者123例，其中65例為介入組，行BAE+內科治療，其中57例術前均行BA-CTA檢查，58例為對照組，僅行內科治療。介入組男39例，女26例，年齡28-81歲，平均年齡58.9±11.4歲，65例中支氣管擴張51例，肺腫瘤3例，肺結核2例，肺部感染1例，支氣管動脈畸形2例，其他原因6例。對照組男30例，女28例，年齡37-86歲，平均年齡60.1±11.0歲，58例中支氣管擴張34例，肺腫瘤5例，肺結核3例，肺部感染2例，支氣管動脈畸形1例，肺間質病1例，其他原因12例(見表1)。兩組在性別、年齡等一般資料上的差異無統計學意義(P<0.05)。

二、方法

1 介入組 所有患者在內科治療無效時，行BAE，且術前有57例行BA-CTA檢查。手術方法：采用Seldinger技術置入6F股動脈血管鞘，部分患者根據BA-CTA定位，選擇4.5～6 F Cobra或4～5 F RLG導管置入支氣管動脈開口內，數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)了解支氣管動脈，根據造影顯示的病變區支氣管動脈及其分支走行情況進行下一步栓塞治療。栓塞時根據不同情況選用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿、彈簧鋼圈，行選擇性支氣管動脈分段聯合栓塞[8]。微導管(3F SP導管)超選擇至病變血管遠端，用聚乙烯醇顆粒或明膠海綿行末梢血管栓塞，血管粗大者加用彈簧鋼圈。再次造影確認責任血管栓塞良好。

2 對照組 選用氨基己酸、氨甲環酸等藥物靜脈滴注止血，或垂體后葉素靜脈泵入止血，或血凝酶靜脈注射止血，或云南白藥、腎上腺色棕片等藥物口服止血，同時根據病情抗感染、祛痰、解痙平喘等治療。

三、療效評定

技術成功[9]：成功插入導管并栓塞責任血管；臨床成功[9]：咯血患者栓塞后24 h內停止咯血或較前明顯減少。隨訪所有患者1年內咯血復發率及大咯血發生率。記錄并發癥發生情況。

四、隨訪

對123例患者進行電話隨訪，從 2018 年 1 月起，截止至 2020 年6月。隨訪內容包括：有無再咯血，咯血復發時間，復發時咯血量等。

五、統計學處理

結 果

一、CTA與DSA造影支氣管動脈檢出情況比較

介入組有57例術前行BA-CTA，采用記錄方式為右左支氣管動脈分別標記為 R、L，支數標記為n，類型記錄為RnLn，共干支氣管分出左右支氣管動脈后，再按以上標準分別記錄[10]。大部分支氣管動脈起自降主動脈平胸5、胸6椎體，57例中檢出右側73支，左側66支，共檢出139支(見表2)。DSA共檢出120支，右側66支，左側54支。以DSA檢出結果為金標準，將BA-CTA與DSA檢出血管數量作比較，采用χ2檢驗，P<0.05，獲得BA-CTA的敏感度為96.7%，特異性為100%(見表3)。

二、DSA造影及栓塞情況

65例患者造影檢出責任血管120支，其中右側62支，左側58支，31例患者支氣管動脈與肋間動脈交通，1例支氣管動脈與肺動脈交通，部分患者有多支血管供血。造影顯示責任血管擴張或增粗、迂曲，造影劑外溢。根據造影情況選擇栓塞材料。栓塞后再次造影，造影劑均未外溢。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 介入組57例術前CTA支氣管動脈分型例數[n(%)]

三、療效評定

1 介入組技術及臨床成功率 65例患者行BAE均取得技術及臨床成功，1例術后仍咯少量暗紅色血，但是較前減少，2例痰中帶血，經藥物治療后未再咯血，考慮支氣管動脈破裂殘留血，其余62例術后均未再咯血。

2 1年內咯血復發情況比較 介入組65例中有11例再次咯血，復發率為16.9%(11/65)，1例發生大咯血1.5%(1/65)，對照組58例中有20例再次咯血，復發率為34.5%(20/58)，6例發生大咯血10.3%(6/58)，P<0.05，其差異具有統計學意義。介入組95%CI為0.076-0.263，對照組5%CI為0.219-0.471，介入組相對對照組的RR值為0.387(見表4)。

3 并發癥發生情況 介入組65例患者，3例偶有胸痛，3例偶有背痛，1例排尿困難，予以對癥處理后均緩解，所有病例均未發生嚴重并發癥。對照組未出現嚴重并發癥。

表3 介入組57例患者術前CTA與DSA血管檢出數量[n(%)]

＊：P<0.05，與DSA比較

表4 1年內咯血復發情況比較[n(%)]

＊：P<0.05，與介入組比較

討 論

咯血是一種有潛在威脅生命的急重癥，無論量多少均需及時處理。支氣管動脈系統是咯血的主要來源，占90%，具有進展快、易導致窒息、失血性休克等危險。目前對于大咯血，BAE被研究證明是一種治療大咯血有效且安全的方法[1-3]，具有創傷小、復發率低、并發癥發生率低等特點[11]，在臨床上應用廣泛。少量咯血患者，尤其是反復少量患者，不僅復發率高、具有發展為大咯血的風險，且對于患者來說心理負擔及經濟壓力大，影響患者生活質量。目前國內外對于BAE治療反復少量咯血的研究極少，所以明確反復少量咯血行BAE治療的療效有重要意義。

目前對于咯血患者在術前是否行CTA檢查無明確標準，但是有研究表明術前行CTA對DSA有較好指導作用，可降低漏栓和咯血復發的風險[7]。對于咯血患者來說，非支氣管動脈系統也是重要來源，術前行CTA有助于DSA發現異位支氣管動脈和非支氣管系統動脈，為BAE提供重要信息，提高臨床成功率及患者無咯血的早期存活率，認為CTA可作為咯血患者BAE術前的常規檢查[7，12-14]。本研究有57例介入組患者術前行支氣管動脈CTA檢查，結果顯示BA-CTA的敏感度為96.7%，特異性為100%，與DSA相比，CTA具有無創、花費時間少等優點，且敏感度、特異性高，可縮短手術時間、減少醫務人員輻射劑量[7]，可認為CTA對手術有指導作用，可推廣使用。

少量咯血在內科治療得不到控制后，必將發展為大咯血，甚至出現窒息、失血性休克等危及生命，據報道，危及生命的咯血死亡率9%-38%之間[15]。因此，反復少量咯血患者更應采取相應措施控制其復發率及降低大咯血風險。本研究結果顯示介入組咯血復發率及大咯血率，均比對照組低，差異具有統計學意義，且未發生嚴重并發癥。分析其主要原因是：BAE術后早期復發多考慮是栓塞不徹底、血管再通或側支循環形成, 中晚期復發主要原因是原發病控制不佳[16]。有研究報道，中少量咯血復發與胸膜增厚程度有關，與栓塞顆粒直徑無關[17]。本研究介入組復發患者中，2例1月內再次咯血，9例1月后再次咯血，10例為支氣管擴張，1例肺腫瘤，1例大咯血患者為支氣管擴張，介入組患者雖行BAE栓塞出血支氣管動脈，但是患者原發疾病是存在的，病情不斷進展，導致再次咯血。因此，咯血患者應積極治療原發疾病。

BAE是一種微創、操作簡便且安全的治療方法[16]，是治療大咯血、慢性咯血、復發性咯血的有效方法，并可重復使用[1，18-19]，其技術成功率在81%-100%之間，臨床成功率在70%-99%之間，復發率在12%-57%之間[11]，且并發癥發生率低[20]。本研究結果顯示，技術及臨床成功率100%，復發率為16.9%，僅3例發生輕微并發癥，與文獻報道相符合。對于反復少量咯血患者，本研究介入組1年內有效率達83.1%，1年內發生大咯血率僅為1.5%，而藥物組大咯血率為10.3%，兩組差異有統計學意義。介入組相對對照組的RR值為0.387<1，說明介入組的復發率風險是對照組的0.387倍，表示介入組為再次咯血的保護因素。因此，反復少量咯血患者有必要行BAE治療。

綜上所述，術前行CTA有助于責任血管檢出，對介入手術有指導作用。反復少量咯血患者行BAE治療，可有效降低咯血復發率及大咯血率，同時可減輕患者心理及經濟負擔。但是本研究樣本量不大，屬于回顧性研究，存在一定局限性，需更多研究來證實。