2018年安徽省兒童醫院兒童血流感染病原菌分布及耐藥性分析

何雯 畢良學

近年，伴隨著抗生素的大量使用，細菌耐藥性問題日趨嚴重[1]，由于兒童免疫系統發育不夠完善且兒科用藥具有一定的局限性，兒童被病原菌感染的危險性顯著增加，比較近三年，中國細菌耐藥性監測結果，臨床分離菌對常用抗菌藥物的耐藥率仍呈增長趨勢[2-4]。因此對兒童的血標本培養、分離、鑒定及對耐藥性進行檢測可以更有效幫助臨床診斷與指導用藥。本研究回顧性分析了我院2018年11505名患兒血培養的結果，了解我院分離菌對常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性。

資料與方法

一、菌株來源

收集本院2018年住院部及門診所有16歲及以下患兒的血標本進行培養、分離、鑒定，排除同一患者分離的重復菌株，共收集病例11 505份，剔除其中可疑污染菌58份，對剩余11 447份結果進行統計分析。

二、菌株培養與鑒定

血培養采用美國BACT/ALERT 3D全自動血培養儀，培養陽性菌株的鑒定和常規藥物敏感性試驗采用西門子公司生產的MicroScan autoSCAN4細菌鑒定儀。部分補充藥敏試驗采用KB法，折點按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)當年版指南進行判讀。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923及銅綠假單胞菌ATCC27853，購自中國藥品生物制品檢定所。

三、統計學處理

WHONET 5.6軟件收集數據，使用SAS 9.4軟件進行統計分析,描述性統計采用率及95%置信區間表示，采用卡方檢驗對多組間數據進行比較，當20%格子理論頻數T<5或者任何一格理論頻數T<1時使用fisher精確性檢驗，P<0.05被認為差異有統計學意義。

結 果

一、病原菌分布

在培養11 447例樣本中，分離和鑒定出1 197株病原菌，陽性率為10.46%(9.85%～10.96%)，其中主要的細菌分布如下：

表皮葡萄球菌448株[37.43%(34.69%～40.17%)]，人葡萄球菌人亞種203株[16.96%(14.83%～19.09%)]，金黃色葡萄球菌63株[5.26%(4%～6.53%)]，溶血性葡萄球菌52株[4.34%(3.19%～5.5%)]，大腸埃希菌35株[2.92%(1.97%～3.88%)]，肺炎克雷伯菌19株[1.59%(0.88%～2.3%)]，陰溝腸桿菌29株[2.42%(1.55%～3.29%)]，糞腸桿菌19株[1.59%(0.88%～2.3%)]，銅綠假單胞菌17株[1.42%(0.75%～2.09%)]，洛菲不動桿菌14株[1.17%(0.56%～1.78%)]，草綠色鏈球菌12株[1%(0.44%～1.57%)]，頭狀葡萄球菌頭狀亞種12株[1%(0.44%-～1.57%)]，還檢測出真菌13株[1.09%(0.5%～1.67%)]。

二、不同時期患兒細菌分布情況

處于嬰兒期患兒5 765例，鑒定出752株病原菌，陽性率為13.04%(12.17%-13.91%)，其中處于新生兒期患兒3 273例，鑒定出472株病原菌，陽性率為14.42%(13.25%-15.66%)；處于幼兒期患兒2 464例，鑒定出204 株病原菌，陽性率為7.71%(6.69%-8.73%)，處于學齡前期患兒2 275例，鑒定出142株病原菌，陽性率為6.24%(5.25%-7.24%)，處于學齡期患兒541例，鑒定出47株病原菌，陽性率為8.69%(95%CI6.31%-11.06%)，處于青春期患兒220例，鑒定出52株病原菌，陽性率為23.64%(95%CI18.02%-29.25%)，采用一般卡方檢驗對各時期患兒病原菌感染陽性率進行檢驗(見表1、2)。結果表明各時期患兒病原菌感染陽性率不完全相同(χ2=148.33，P<0.000 1)、嬰兒期中，新生兒期與非新生兒期患兒病原菌感染陽性率不完全相同(χ2=12.374，P=0.000 435 3)，且差異均具有統計學意義。檢出數量前8位的致病菌的分布情況(表3A、3B)。

表1 5個時期患兒血培養、分離、鑒定情況

表2 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期患兒血培養、分離、鑒定情況

三、主要革蘭陽性球菌耐藥性分析

檢出的革蘭陽性球菌中，表皮葡萄球菌檢出率最高，人葡萄球菌人亞種其次。這些病原菌對阿莫西林/克拉維酸，氨芐青霉素，氨芐青霉素/舒巴坦，苯唑青霉素，紅霉素，青霉素(糞腸球菌除外)克林霉素，頭孢曲松有很強的耐藥性，但對呋喃妥因，利奈唑胺，等藥較為敏感，糞腸球菌還對四環素與慶大霉素有較強的耐藥性，但未發現對林可霉素耐藥。金黃色葡萄球菌對頭孢西丁耐藥性較強，其他四種病原菌則未發現對頭孢西丁耐藥(見表4)。

四、革蘭陰性桿菌耐藥性分析

三種病原菌對氨芐青霉素，復方新諾明，頭孢唑啉有很強的耐藥性，對呋喃妥因，氨芐青霉素/舒巴坦較為敏感。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對頭孢類藥物有較強耐藥性，陰溝腸桿菌對頭孢西丁耐藥達到了100%。陰溝腸桿菌對環丙沙星，慶大霉素，四環素較為敏感，耐藥率低于5%，肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星未發現耐藥性(見表5)。

表3A 檢出數量前8位的致病菌的分布情況(為各菌構成比，用例數除以各時期檢出總菌數)

表3B 檢出數量前8位的致病菌的分布情況(為各菌檢出率，用例數除以各時期總人數)

表4 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析(%)

表5 主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析(%)

五、各時期耐藥性分析

分析常見病原菌在五個時期對藥物的耐藥性，采用卡方檢驗比較不同時期患兒間病原菌產生耐藥性是否相同，結果發現表皮葡萄球菌在不同時期患兒中對復方新諾明在產生耐藥性不完全相同，差異具有統計學意義(χ2=22.824，P<0.000 1)(見表6)。采用卡方檢驗比較了嬰兒期患兒中處于新生兒期與非新生兒期的患兒之間病原菌產生耐藥性是否相同，發現表皮葡萄球菌在三種藥中產生耐藥性在不同時期間不完全相同，差異具有統計學意義。結果如下：阿莫西林/克拉維酸，χ2=6.747 9，P=0.009 386；紅霉素，χ2=12.258，P=0.000 463 3；頭孢曲松，χ2=8.575 9，P=0.003 406(見表7A～C)。

表6 表皮葡萄球菌在不同時期患兒中對復方新諾明產生耐藥性比較

表7A 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期表皮葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸產生耐藥性結果

表7B 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期表皮葡萄球菌對紅霉素產生耐藥性結果

表7C 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期表皮葡萄球菌對頭孢曲松產生耐藥性結果

討 論

本院病原菌檢測結果陽性率為10.46%，與其他研究結果相近[5-6]，病原菌分布，革蘭陽性菌較多，這不同于其他研究[7]，且在不同時期的患兒在病原菌的檢出率有差異，排除處于嬰兒期的患兒與處于青春期患兒檢出陽性率明顯較高，這可能與不同年齡免疫功能差異有關，也有可能由于本研究中其他時期的樣本量較小而出現差異。

在檢出的革蘭陽性菌中，以表皮葡萄球菌，人葡萄球菌人亞種，金黃色葡萄球菌，溶血性葡萄球菌和糞腸球菌為主。表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是臨床上常見的葡萄球菌，也是常見的條件致病菌。表皮葡萄球菌的感染率及耐藥率較為嚴重[8]，本研究中表皮葡萄球菌在所有檢出病原菌中所占比高達37.43%，且對阿莫西林/克拉維酸，氨芐青霉素，氨芐青霉素/舒巴坦，苯唑青霉素，紅霉素，青霉素，克林霉素和頭孢曲松等藥物有很強的耐藥性，但對常用的藥物呋喃妥因較為敏感。研究還發現表皮葡萄球菌對復方新諾明的耐藥性產生與患兒所處時期有關，隨著年齡增大，耐藥率也在逐漸上升，年齡或許也是細菌產生耐藥性的一個因素[9]。金黃色葡萄球菌常引起化膿性感染，還可致肺炎、膿毒血癥等重癥感染，給患者造成了巨大的負擔[10]，其感染率和耐藥率在逐年升高[11]，本研究中金黃色葡萄球菌占比為5.26%，且對多種常見藥物耐藥，需要警惕多重耐藥的金黃色葡萄球菌的出現。

檢出的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，均屬于腸桿菌科細菌，分布廣泛，會引起呼吸道、血液、泌尿系統、傷口等部位感染[12-13]。本研究中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對青霉素類藥物有較強耐藥性，其機制可能與基因型有關[14]。陰溝腸桿菌對危重癥患者、長期住院尤其是住重癥監護室( ICU) 患者威脅較大，其感染率與耐藥率也較高[13]。本研究中陰溝腸桿菌對頭孢西丁達到了完全耐藥，但對慶大霉素，四環素等較為敏感。

在本研究中，發現病原菌大多對β-內酰胺類藥物有很強的耐藥性，這與之前報道中對病原菌β-內酰胺類抗菌藥物耐藥率較高一致[15]，除了在臨床上使用外，這些藥物在生活中較易購得與使用，因此家庭中不合理用藥，可能使耐藥性的增加，加強家庭合理使用抗生素的宣傳對降低細菌耐藥率極為重要[16]。

抗菌藥物耐藥性對全球健康構成越來越大的威脅，然而抗生素在兒童急性疾病的初級保健中經常使用，而濫用抗生素顯然是錯誤的，使用不當會導致細菌耐藥性的增加及廣泛的社會問題[17-18]，而合理的使用抗生素可以有效減少耐藥性的產生[19]。我國兒童目前可能過度使用第三代頭孢菌素和大環內酯類藥物，必須制定安全合理的抗生素處方，減少和預防未來抗生素耐藥性的發展[20]。臨床中，醫生需要根據藥敏試驗結果合理選擇最有效的抗菌藥物，并保證療效的基礎上嚴格控制抗菌藥物的使用。同時不同年齡段患兒病原菌感染與耐藥情況，可能有差異，醫生需要根據實際情況制定有效的治療方案。

本研究也存在局限性，該研究收集的標本為單個醫院的血培養陽性結果，有利于本院醫護人員了解本院的細菌流行病學及耐藥分析，其結果對本院的用藥指導價值大，對于其他地區和醫院僅供參考。