兒童危重型H1N1流感肺炎伴胸腔積液的臨床特征及淋巴細胞亞型特征

趙娜 李杰

2009年3月H1N1流感一度肆虐全球，當年全球造成151 700～575 400人死亡[1]，同年世界衛生組織首次將其列為呼吸系統疫情性傳染病。危重型H1N1流感病毒肺炎往往存在急性肺損傷(AIL)，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2]，需要更早期和更積極的氧療支持，從而能有效提高存活率[3]。合并胸腔積液往往提示合并細菌感染、更顯著的肺損害和更高級的輔助通氣需求。危重型H1N1肺炎往往伴隨免疫功能紊亂，但患兒胸腔積液與免疫功能之間是否存在相關性，尚未見報道。本研究回顧性分析給與輔助呼吸的重癥甲流肺炎患兒合并胸腔積液的臨床特征及相關免疫學指標，旨在更充分的探討這兩者之間的相關性。

資料與方法

一、研究對象

2017年1月至2020年3月在邯鄲市婦幼保健院確診重癥H1N1流感病毒肺炎126例。本研究所納入患兒全部需要輔助通氣，根據是否存在胸腔積液分為胸腔積液陽性組54例(42.9%)和胸腔積液陰性組72例(57.1%)。

二、研究內容及方法

1 研究內容 收集研究對象一般人口學信息、 實驗室檢測、臨床表現等資料。

2 實驗室診斷 采集患兒鼻咽部分泌物，采用基于熒光標記單克隆抗體的免疫熒光法的13項呼吸道病毒檢測試劑盒檢測，分別檢測呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型病毒(H1N1，H3N5)、乙型流感等。

3 臨床診斷標準 重癥H1N1流感的診斷依據衛生部發布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》[4]：① 持續高熱超過 3 d；② 劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰；③ 呼吸困難，口唇紫紺；④ 意識改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚 厥等；⑤ 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；⑥影像學檢查有肺炎征象；⑦ 心肌損傷標志物迅速增高；⑧ 原有基礎疾病明顯加重。在此基礎上繼發呼吸衰竭、膿毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)等癥狀或出現其他需要重癥監護的情況，符合危重癥甲流診斷標準。

結 果

一、基線資料對照

胸腔積液陽性組和陰性組患兒平均年齡分別為6.2歲和3.4歲，性別分布方面，兩組男孩比例分別占79.6%和72.2%，總住院時間兩組分別為13.8 d和15.8 d，PICU住院時間分別為7.4 d和9.5 d，給與輔助通氣的時間為6.6 d和7.9 d，上述指標兩兩對比均無統計學差異。但兩組細菌陽性率胸腔積液陽性組21例(38.8%)，陰性組9例(12.5%)，差異存在統計學意義(P=0.000)(見表1)。

二、基本實驗室指標

本研究納入的基本實驗室指標包括白細胞WBC，中性粒細胞比值N%，血紅蛋白HGB，血小板PLT，C反應蛋白CRP，降鈣素原PCT。胸腔積液陽性組和陰性組PCT的均值分別是1.07 μg/L、0.65 μg/L，CRP分別為36.03 mg/L、40.55 mg/L，胸腔積液陰性組均高于陽性組，但差異無統計學意義。WBC、N%、HGB、PLT這四項指標胸腔積液陽性組平均值均高于陰性組，分別為16.32×109/L和11.07×109/L，88.30%和65.37%，133.6 g/L和117.2 g/L，345.8×109/L和266.82×109/L，但差異無統計學意義(見表2)。

三、免疫球蛋白和淋巴細胞亞型比例變化

本研究分別納入反映體液免疫的指標Ig(A、G、M)；反映細胞免疫的指標初始淋巴細胞絕對值，CD3+、CD4+、CD8+T、CD19+B、CD56+NK細胞比例和絕對值。胸腔積液陽性組和陰性組IgA、IgG、IgM比較無統計學差異。細胞免疫方面，胸腔積液陽性 組CD3+T比例35.94%，明顯低于胸腔積液陰性組54.89%(P=0.004)；CD4+T比例20.28%，明顯低于胸腔積液陰性組34.8%(P=0.021)；CD8+T比例10.78%，明顯低于胸腔積液陰性組15.33%(P=0.041)； CD56+NK比例20.56%，明顯高于胸腔積液陰性組13.22%(P=0.025)。但CD19+B兩組的水平分別為37.52%、26.08%，差異無統計學意義(見表3)。

表1 基本資料

表2 炎性指標變化

四、初始淋巴細胞和淋巴細胞亞型絕對值

與淋巴細胞亞型相對應，兩組淋巴細胞絕對值與比例呈現類似的變化。胸水陽性組初始淋巴細胞絕對值1.76×109/L，顯著低于胸水陰性組3.28×109/L(P=0.022)；CD3+T數量0.79×109/L，顯著低于胸水陰性組1.65×109/L(P=0.019)；CD4+T數量0.48×109/L，顯著低于胸水陰性組0.72×109/L(P=0.016)；CD4+T數量0.22×109/L，顯著低于胸水陰性組0.48×109/L(P=0.003)。CD19+B數量0.74×109/L，而胸水陰性組1.04×109/L，無顯著差異。雖然CD56+NK比例胸水陽性組高于胸水陰性組，但絕對值則兩組分別為0.29×109/L和0.26×109/L，無顯著統計學差異(見表4)。

表3 免疫球蛋白和淋巴細胞亞型比例

表4 初始淋巴細胞和淋巴細胞亞型數量(×109/L)

討 論

本研究共納入126例給與機械通氣同時合并出現不同程度胸腔積液的重癥甲流患兒。正常人胸腔內存在5～15 mL胸腔積液，在呼吸時起到潤滑的作用。它由壁層胸膜產生，通過壓力梯度被臟層胸膜毛細血管吸收從而達到平衡狀態。然而，當平衡打破，胸膜腔液體病理性積聚時就形成了胸腔積液[5]。這種病理狀態的發生往往與肺部細菌或支原體感染相關。閔芳梅[6]對119例兒童胸腔積液進行分析，確認了細菌、肺炎支原體和結核是導致積液產生的元兇，Mocelin等人則發現約40%肺炎住院兒童出現細菌感染相關的胸腔積液[7]。病毒性肺炎(如柯薩奇B 病毒、腺病毒或流感病毒等)往往導致呼吸窘迫綜合征，少數患者出現合并胸腔積液。張奕等人[8]研究177例合并胸腔積液患兒發現存在病毒感染因素的占1.28%，Kim 等人[9]發現流感病毒和呼吸道合胞病毒肺炎合并胸腔積液約為19.1和6%。H1N1流感肺炎合并胸腔積液發生率同樣較低[10]，既往報道發生率約11%[11]、12%[12]。輕癥H1N1流感單獨導致胸腔積液出現的情況少見，而且它的出現往往合并細菌感染[13]。就本研究而言，雖然體液培養或細菌DNA陽性率不高，但是胸腔積液陽性組的患兒PCT、CRP平均值顯著高于正常，也提示存在較高的合并細菌感染的風險。

YinZhilan 報道H1N1肺炎合并胸腔積液的比例為既往由研究認為，合并胸腔積液的流感肺炎患者有更高的CRP以及對氧療支持的需求。在本研究中無論是否合并胸腔積液，CRP均明顯高于正常。Kim[9]報道的2009年至2010年89例兒童的CRP均值在6 mg/L以下，而本研究達到40 mg/L以上，除了病毒毒力存在可能性的差異以外，較高的CRP可能是危重癥甲流肺炎的特征之一，高恒淼[14]報道的危重H1N1患兒CRP明顯升高的占91.6%。若合并細菌感染，重癥患者在急性期會出現白細胞不同程度升高，中性粒細胞增多，核左移的現象[15]。但是也有部分患者盡管CRP高，但白細胞總數卻是降低的，這可能與病毒感染導致的淋巴細胞絕對值降低有關[16]。

本研究發現，合并胸腔積液的患兒各型淋巴細胞比例均明顯降低。特異性免疫應答是機體對抗病毒感染的高效的方法，病毒能夠誘導產生效應性T細胞(主要是特異性CD8+T細胞)和效應分子(特異性抗體)。在正常狀態下各種免疫細胞保持平衡狀態以維持機體免疫穩定，執行免疫防御、免疫監視的功能，一旦這些細胞功能和數量發生變化，則可發生免疫紊亂。實際上，這種紊亂程度與病情輕重相關：重癥患者免疫細胞數量明顯低于輕癥[17]，約60%的重癥患者CD8+T細胞較健康對照者顯著降低[18]。NK細胞在控制病毒復制方面發揮重要作用，動物實驗表明NK細胞缺失可顯著增加H1N1流感感染動物并發癥發生率及死亡率[19]。輕癥甲流患者NK細胞絕對值輕度降低，而重癥患者絕對值則顯著下降，降幅達20%左右。本研究中，所有16例給與輔助通氣的患兒外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平均較正常值明顯降低。此種情況同樣見于腺病毒肺炎合并胸腔積液的患者，相較無胸腔積液的外周血CD4+、CD8+、CD20+T細胞比例明顯降低[20]。如上提示，H1N1流感合并胸腔積液的患者存在更嚴重的免疫功能抑制，這可以看作是嚴重程度的指標。

總之，需要通氣支持的重癥肺炎患兒合并胸腔積液除了存在細菌感染、支原體感染等情況外，H1N1流感病毒也是重要的促發因素。同時，合并胸腔積液的患者存在更嚴重的免疫功能低下。但有趣的是，盡管胸腔積液陽性患兒呈現出更嚴重的免疫紊亂，但是其輔助通氣的時間、住院時間卻均短于無胸腔積液的患兒，這個結果出乎意料。但從年齡分布看，胸腔積液陽性的患兒平均6.2歲，而胸腔積液陰性的患兒平均3.4歲，這也就是說即使胸腔積液陰性，小于5歲的危重型患兒需經歷更持續的治療過程才能達到恢復的水平，這符合我國衛生部制定的小于5歲是危重癥的高危因素[4]。當然，我們仍需要更大的樣本量來重復驗證上述結論是否具有普遍意義，因此需要開展進一步的臨床研究與觀察。