腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術切緣陽性的影響因素分析

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，隨著近年來影像學診斷技術的發展及血清前列腺特異性抗原（PSA）篩查的普及，前列腺癌的檢出率呈快速增加趨勢[1]。腹腔鏡下根治性前列腺切除術（LRP）仍是目前治療前列腺癌的主要手段，但受到多種因素的影響，術中腫瘤可能切除不完整，導致術后切緣陽性，影響手術效果[2]。研究顯示，切緣陽性根據其長度、位置等特征不同，對預后有不同程度的影響，因此術前分析切緣陽性的影響因素具有重要意義[3]?；诖?，本研究對252例在我院接受經腹膜外途徑腹腔鏡下LRP的前列腺癌患者臨床資料進行回顧性分析，采用Logistic回歸分析影響術后切緣陽性的獨立危險因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月～2020年8月在我院接受經腹膜外途徑腹腔鏡下LRP的252例前列腺癌患者。納入標準：經術前前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌；術前前列腺MRI、胸片、同位素骨掃描未見遠處轉移；病歷資料完整。排除標準：LRP術后予以內分泌治療、放療者；臨床資料不完整者；術后失訪者。前列腺癌危險度分級、腫瘤分期參考中國泌尿外科指南（2014年）[4]中相關標準。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 全麻，取頭低腳高仰臥位；自腹中線臍下緣至腹直肌下方做2～3cm 縱行切口，腹直肌后鞘前鈍性分離，向兩側推移腹膜；切口置入沖氣囊，建立腹膜外間隙，分別于腹直肌外側緣、臍下2 橫指置入12mm Trocar，臍下切口置入10mm Trocar，雙側髂前上棘內側2 指置入5mm Trocar；行盆腔淋巴結清掃，充分暴露恥骨后間隙，清除膀胱、前列腺表面脂肪；沿著恥骨前列腺韌帶與盆內筋膜行超聲刀切開，找到膀胱頸，超聲刀切開前壁，牽起導尿管，沿著膀胱頸切開一圈；游離精囊與輸精管，切斷前列腺側后韌帶，沿著前列腺包膜離斷尖部尿道及背深靜脈復合體；止血、沖洗創面，縫合尿道與膀胱頸，關閉膀胱，膀胱留置導尿管，腹部切口留置引流管，標本自臍部切口取出。

1.2.2 病理學檢查 尖部取材：取1cm 遠斷端，平行前列腺尿道部連續切取2～3mm 組織并包埋；膀胱頸取材方法同上；其余部分取材：垂直于尿道方向，自尖部至基底部連續切取2～3mm 組織。以尿道為中心，各斷面取材適宜大小置于取材盒。標本固定、脫水、包埋、染色。

1.2.3 切緣陽性標準 切除標本墨染表面存在腫瘤細胞則為陽性。由2名高年資病理科醫師共同出具病理報告。

1.3 觀察指標收集患者一般資料及圍術期資料，根據術后切緣病理標本檢查結果分為陽性組和非陽性組，比較兩組患者臨床指標（年齡、體質指數、前列腺體積、盆腔手術史、臨床T分期、前列腺癌危險分度、術前PSA水平）、穿刺指標（穿刺Gleason評分、穿刺陽性針數百分比）、手術指標（穿刺至手術時間、術中出血量、手術時間）、病理指標（術后Gleason評分、術后病理分期），采用Logistic回歸分析切緣陽性的獨立危險因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，連續型計量資料均以±s表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗，影響因素相關性行Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較252例患者中，術后切緣陽性64例（25.39%），納入陽性組，切緣陰性188例（74.61%），納入陰性組。兩組患者年齡、體質指數、前列腺體積、盆腔手術史、前列腺癌危險分度、穿刺至手術時間、術中出血量、手術時間差異均無統計學意義（P>0.05）；術前PSA水平、臨床T分期、穿刺Gleason評分、穿刺陽性針數百分比、術后Gleason評分、術后病理分期差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 切緣陽性的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中具有統計學意義的項目分別賦值，術前PSA水平≤20ng/ml=0、＞20ng/ml=1；臨床T分期＜cT3a=0、≥cT3a=1；穿刺Gleason評分＜8分=0、≥8分=1；穿刺陽性針數百分比≤33%=0、＞33%=1；術后Gleason評分＜8分=0、≥8分=1；術后病理分期＜pT3a=0、≥pT3a=1。賦值后納入Logistic回歸分析，結果顯示術前高PSA水平、高穿刺陽性針數百分比、術后高Gleason評分、術后高級別病理分期是術后切緣陽性的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

續表1

表2 術后切緣陽性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

LRP是局限性前列腺癌的首選治療手段，隨著手術技術、醫療設備的進步與發展，LRP的適應證逐步放寬，甚至對于部分經嚴格篩選的T4期患者也可實施LRP[5]。經腹膜外途徑腹腔鏡下LRP 可避免腸管對操作的干擾，且對腹腔器官及腸道功能的影響相對較小，其治療效果已得到充分的臨床驗證[6]。

然而臨床實踐中發現，經腹膜外途徑腹腔鏡下LRP術后仍有一定復發風險，基于大樣本臨床研究顯示，LRP術后10年內臨床復發率高達27%[7]。LRP術后復發與術后切緣陽性密切相關，切緣陽性影響患者預后與生存，應予以高度重視。術后切緣陽性受腫瘤病理特征、腫瘤分期等諸多因素影響，目前尚無統一結論[8]。本研究選取我院接受經腹膜外途徑LRP的252例前列腺癌患者，觀察包括臨床、穿刺、手術、病理在內的多項指標，采用Logistic回歸分析切緣陽性的相關因素，結果顯示，術前高PSA水平、高穿刺陽性針數百分比、術后高Gleason評分、術后高級別病理分期是術后切緣陽性的獨立危險因素。

PSA 在前列腺癌診斷、分期、預后判斷中具有重要意義，被認為是前列腺癌臨床鑒別最具特異性的免疫指標[9]。本研究顯示，術前血清PSA水平＞20ng/ml是術后切緣陽性的獨立危險因素之一。PSA水平升高與許多因素有關，患者曾長時間留置尿管或曾接受不規律的內分泌治療，都可能導致PSA水平異常變化。張爭等[10]的研究結果也表明，隨著PSA水平升高切緣陽性率增高，PSA水平超過10mg/ml 時，切緣陽性風險成倍增加，與本研究結論一致，因此建議術前PSA水平較高，尤其是＞20ng/ml 者，應警惕術后切緣陽性。根據本研究結果，穿刺陽性針數百分比＞33%是LRP術后切緣陽性的獨立危險因素之一。穿刺陽性針數與腫瘤負荷及腫瘤體積有關，既往相關研究顯示，當腫瘤體積超過12.3ml 時，切緣陽性的發生率顯著增加[11]。王琦等[12]的研究表明，穿刺陽性針數≥2是前列腺癌LRP術后切緣陽性的危險因素。然而臨床實際中穿刺針數不盡相同，故穿刺陽性百分比更有說服力。本研究單因素分析結果顯示，切緣陽性組與陰性組穿刺Gleason評分、術后Gleason評分差異有統計學意義，但多因素Logistic回歸分析顯示，僅術后Gleason評分≥8分為切緣陽性的獨立危險因素，提示LRP術后標本Gleason評分≥8分者切緣陽性發生率明顯升高，而穿刺病理相對而言無法準確、全面評估其病理特性。一般臨床分期越高，切緣陽性風險也越大[13]，本研究中陽性組與非陽性組臨床分期差異有統計學意義，但多因素Logistic回歸分析發現，高級別臨床分期并非切緣陽性的獨立危險因素，而病理分期≥pT3a 則與切緣陽性獨立相關。表明術前直腸指診、影像學檢查提供的信息相對有限，而病理分期則對術后切緣陽性及術后復發風險的評估具有重要參考價值[14，15]。

綜上所述，術前PSA＞20ng/ml，穿刺陽性針數百分比＞33%，術后Gleason評分≥8分及術后病理分期≥pT3a 為經腹膜外途徑LRP術后切緣陽性的獨立危險因素，臨床應充分考慮上述因素，術后采取積極的治療措施，改善預后。