“早期生物膜治療策略應(yīng)對難愈傷口：傷口衛(wèi)生”國際專家共識解讀

李 敏，吳佳倩，黃素群

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010

越來越多的證據(jù)表明，在無法愈合的傷口中存在一個關(guān)鍵病理機制——細菌生物膜[1-4]。細菌生物膜是一種復(fù)雜的多微生物群落，它能夠保護自己免受抗生素和宿主防御機制的傷害[5]。雖然基于生物膜的傷口護理（biofilm-based wound care，BBWC）已用于傷口護理實踐中[6]，但對于其最佳實踐方法仍值得護理人員思考。Journal of Wound Care 于2019 年初組織的專家小組會議提出了傷口衛(wèi)生的概念，并于2020 年3 月發(fā)布了“早期生物膜治療策略應(yīng)對難愈傷口：傷口衛(wèi)生”國際專家共識（以下簡稱共識）[7]。該共識由來自不同國家的16 位專家共同編寫完成，將早期抗生物膜干預(yù)策略定義為傷口衛(wèi)生，包括清洗、清創(chuàng)、邊緣重塑、敷料覆蓋4 個階段。現(xiàn)對該共識的主要內(nèi)容進行解讀，以期為臨床護理實踐提供參考。

1 傷口衛(wèi)生的理論基礎(chǔ)

近年來，盡管敷料技術(shù)和臨床實踐方面研究取得了巨大進步，但傷口護理仍然面臨許多問題，難愈性傷口數(shù)量的不斷增加，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了巨大的挑戰(zhàn)，如抗生素的大量使用和耐藥問題等[8-13]。為了改善難愈性傷口的管理，必須解決大多數(shù)傷口中都存在的細菌生物膜問題。傳統(tǒng)的生物膜管理包括定期清創(chuàng)與抗生物膜再形成策略（包括局部抗菌敷料的使用），而共識中的傷口衛(wèi)生策略新增了清洗傷口和傷口周圍皮膚、傷口邊緣重塑兩個步驟。同時，共識中用難愈傷口代替了慢性傷口，這也意味著這些基于生物膜的障礙是可以克服的。

1.1 生物膜是傷口愈合的主要障礙 難愈性傷口愈合過程的中斷在很大程度上與頑固生物膜的存在有關(guān)，雖然其他潛在的宿主因素也會影響傷口愈合，但越來越多的研究者認為，大多數(shù)難愈性傷口含有生物膜，細菌生物膜是傷口愈合的關(guān)鍵障礙[14-15]。任何組織環(huán)境中微生物數(shù)量和復(fù)雜性的增加都會增加感染的風(fēng)險，如果微生物毒力增強、抗生素耐藥性和耐受性增強和（或）宿主防御受損（例如糖尿病和肥胖），感染的風(fēng)險就會成倍增加[16]。

1.2 通過口腔衛(wèi)生理解傷口衛(wèi)生 護理人員可以從口腔衛(wèi)生的管理中借鑒一些傷口護理的經(jīng)驗。牙周疾病最常見的原因是口腔內(nèi)生物膜——牙菌斑的存在，而牙菌斑會在實施口腔衛(wèi)生后的24 h 內(nèi)迅速再生，重復(fù)、規(guī)律和頻繁的口腔衛(wèi)生對牙周疾病的預(yù)防至關(guān)重要[17-19]。細菌生物膜是延遲和阻礙傷口愈合的重要因素，醫(yī)護人員處理難愈性傷口的主要目標就是破壞和去除細菌生物膜并防止其再次形成。

1.3 傷口衛(wèi)生的提出 已有研究[14,20-21]證實，難愈性傷口中生物膜的存在及其對傷口愈合的影響，為了促進傷口愈合，必須破壞和清除生物膜[22]。與細菌生物膜相關(guān)的癥狀和體征仍然存在爭論，但越來越多的人認為，它包括局部傷口感染的隱性和顯性體征。此外，有學(xué)者提出當生物膜成熟時傷口表面會形成一種黏滑的膜，但還存在爭議。人們普遍認為僅靠肉眼不能明確診斷細菌生物膜，需要通過分子生物學(xué)技術(shù)和顯微鏡確診，但許多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員都沒有條件使用這些技術(shù)[14,23]。因此專家小組建議，應(yīng)該把所有難愈性傷口都當作含有生物膜來處理[14-15,24]。基于證據(jù)和傷口實踐的現(xiàn)狀，亟須一個系統(tǒng)的、科學(xué)的傷口管理方法來管理難愈性傷口，在此基礎(chǔ)上，傷口衛(wèi)生的概念被提出[25]。傷口衛(wèi)生國際專家共識建議，為了促進傷口愈合，必須及早管理生物膜，其管理策略包括：清洗（傷口及傷口周圍皮膚）、清創(chuàng)（如有必要，可進行早期積極清創(chuàng)）、邊緣重塑、敷料覆蓋。以上步驟有時需要聯(lián)合使用，傷口衛(wèi)生策略的實施可以為傷口的愈合創(chuàng)造一個理想的環(huán)境。

1.4 傷口衛(wèi)生策略 衛(wèi)生是一個基本的、長期被人們接受的概念，衛(wèi)生策略的實施從根本上改善了人類的健康狀況，如手部衛(wèi)生和外科無菌技術(shù)。將傷口衛(wèi)生與TIMERS 原則[組織（tissue，T)、炎癥(inflammation，I)，濕度（moisture，M)、邊緣（edge，E)，再生/修復(fù)(regeneration/repair，R)、社會因素（social factors，S）]結(jié)合使用，有助于將BBWC 確立為最佳傷口護理策略[20]。傷口衛(wèi)生可以應(yīng)用于所有的傷口，除了難愈性傷口外，還包括急性傷口、術(shù)后傷口等，其核心原則是盡可能地減少和清除傷口中所有不需要的物質(zhì)（例如生物膜、失活組織、異物），處理殘留生物膜并防止其再次形成，促進傷口愈合。像所有形式的衛(wèi)生一樣，傷口衛(wèi)生需要反復(fù)多次進行，在每次評估和換藥時都應(yīng)對傷口進行清洗、清創(chuàng)、邊緣重塑和敷料覆蓋。見表1。

表1 傷口衛(wèi)生策略

2 傷口衛(wèi)生第1 步：清洗

清洗傷口通過去除松散的物質(zhì)、多余的滲出物和碎屑來幫助實現(xiàn)傷口衛(wèi)生的目標，它為生物膜的破壞、清除殘留生物膜和防止生物膜再形成奠定了基礎(chǔ)。由于傷口床和傷口周圍皮膚都可能含有生物膜，所以這兩個區(qū)域都必須清洗。清洗時應(yīng)該使用病人所能忍受的最大力度，每次換藥時和清創(chuàng)后都應(yīng)該進行這一步驟，基于臨床評估選擇清洗溶液和清洗方法。

2.1 清洗傷口和皮膚 清洗傷口床和傷口周圍皮膚是傷口護理的基礎(chǔ)，通過去除肉眼可見及不可見的多余物質(zhì)，有利于形成傷口愈合所需要的平衡環(huán)境[20]。傷口周圍皮膚中可能含有由脂質(zhì)、角化細胞碎片、皮脂和汗液組成的碎屑，這些碎屑中含有少量的電解質(zhì)、乳酸、尿素和氨，為微生物的增殖和生物膜的形成創(chuàng)造了一個理想的環(huán)境。

2.2 清洗溶液的選擇 常規(guī)使用生理鹽水或自來水沖洗傷口并不能去除生物膜，因此，臨床上常使用表面活性劑來清洗傷口和皮膚以去除異物、生物碎片和生物膜。Malone 等[26]的研究顯示，用含有表面活性劑的傷口清洗溶液或凝膠將松散的、失去活力的或壞死組織覆蓋10～15 min，只需用無菌紗布輕輕清洗就可以將其去除。然而，與表面活性劑去除細菌生物膜能力相關(guān)的證據(jù)等級較低，并且主要在體外。該共識建議，使用含有表面活性劑的抗菌劑或pH 平衡的溶液清洗傷口床和傷口周圍皮膚，并將其作為傷口衛(wèi)生的一部分。不推薦使用高細胞毒性溶液，如含有聚維酮碘和過氧化氫的溶液。常用的傷口及傷口周圍皮膚清洗溶液見表2。

表2 常用傷口清洗溶液

2.3 清洗技巧 清洗范圍應(yīng)該包括距離傷口邊緣10～20 cm 的皮膚，或者被敷料或器械（如石膏、加壓繃帶）覆蓋的區(qū)域，以較大的范圍為準。腿部傷口，可以考慮多清洗一個關(guān)節(jié)。如果是糖尿病足部潰瘍，可以清洗整個足部；如果是下肢靜脈性潰瘍，可以清洗到膝部。清洗傷口時要采取相應(yīng)措施避免環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員污染傷口，如使用專用設(shè)備收集傷口清洗溶液；避免重復(fù)使用清洗紗布；使用不同紗布清洗傷口和周圍皮膚，以免交叉感染；避免紗布污染傷口清洗溶液等。

3 傷口衛(wèi)生第2 步：清創(chuàng)

清創(chuàng)是去除生物膜的一個主要步驟，也是傷口衛(wèi)生策略的重要組成部分，應(yīng)用于所有難愈性傷口的護理中。清創(chuàng)的目的是去除和減少傷口中所有不需要的物質(zhì)，包括生物膜、壞死組織、異物、碎片、殘留的敷料纖維、過多的分泌物、過度角化的組織等，清創(chuàng)過程中部分健康組織也可能會被去除。

3.1 主動清創(chuàng)的重要性 主動清創(chuàng)是傷口衛(wèi)生策略不可或缺的一部分，可以幫助沒有肉芽組織覆蓋的傷口逐漸愈合。清創(chuàng)方法應(yīng)根據(jù)對傷口床、傷口周圍皮膚以及病人疼痛耐受水平的評估來選擇。結(jié)合表面活性劑或抗菌溶液的機械清創(chuàng)是分解和清除生物膜的有效方法，如使用紗布結(jié)合含表面活性物質(zhì)的傷口清洗液進行清創(chuàng)，可以有效增強清洗效果，從而破壞和清除生物膜。當傷口或病人情況不允許物理清創(chuàng)時，可以選擇上述方法清除傷口中不需要的物質(zhì)，從而為組織生長提供一個健康的環(huán)境。根據(jù)創(chuàng)面床準備的原則，清創(chuàng)可凈化創(chuàng)面床并移除生物膜，從而為傷口敷料的應(yīng)用做好準備。

3.2 傷口的疼痛管理 疼痛不應(yīng)該成為阻礙清創(chuàng)實施的障礙，在實施清創(chuàng)時要注意管理病人的疼痛，必要時使用局部麻醉劑，如利多卡因復(fù)合凝膠或乳膏；使用表面活性劑幫助碎屑組織分散，使之更容易清除，從而減輕疼痛；將清洗溶液加溫至37 ℃左右有助于緩解疼痛[27-28]。

3.3 首次清創(chuàng)方法的選擇 常用的清創(chuàng)方法[29]有外科手術(shù)清創(chuàng)、銳器清創(chuàng)（手術(shù)刀/剪刀/刮匙/鑷子）、蛆蟲清創(chuàng)（生物外科清創(chuàng)）、超聲波清創(chuàng)、機械清創(chuàng)，在首次清創(chuàng)時，需針對傷口和傷口周圍皮膚情況選擇合適的清創(chuàng)方法暴露整個傷口情況，從而幫助醫(yī)護人員對傷口進行評估，清創(chuàng)方法應(yīng)結(jié)合整體評估和指南推薦來選擇。

3.4 清創(chuàng)的實用技巧 通過對4 年內(nèi)超過15.4 萬例病人的分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常反復(fù)清創(chuàng)的難愈性傷口愈合率幾乎是不經(jīng)常清創(chuàng)傷口愈合率的2 倍，反復(fù)多次的清創(chuàng)能夠縮短所有類型傷口的愈合時間。因此，共識建議在每次處理傷口時都應(yīng)該常規(guī)地實施傷口衛(wèi)生策略，并將清創(chuàng)作為難愈性傷口護理的常規(guī)操作。清創(chuàng)前，應(yīng)使用抗菌劑或pH 平衡的表面活性劑溶液清洗傷口；清創(chuàng)后，使用消毒液沖洗傷口和傷口周圍皮膚，避免微生物的污染并殺滅細菌。如果要進行分泌物培養(yǎng)，需在使用消毒液之前采集標本。專家小組提出，在考慮對四肢灌注不良、自身免疫性疾病（如壞疽膿皮病）病人或正在接受抗凝治療的病人、對疼痛敏感或無法有效止痛的病人進行清創(chuàng)前應(yīng)由專家對傷口進行專業(yè)的評估，謹慎處理。

4 傷口衛(wèi)生第3 步：邊緣重塑

在全層傷口中，促進上皮化的原發(fā)細胞位于傷口邊緣和毛囊，而生物膜在傷口邊緣最為活躍，它會使細胞失去分裂和生長的能力，促進細胞衰老，從而阻礙新生組織的生長。因此，傷口邊緣重塑是傷口衛(wèi)生的重要組成部分，是在病人能夠耐受并且同意的情況下，使用銳器、軟清創(chuàng)墊或紗布搔刮傷口邊緣直至出血。重塑傷口邊緣通常不會對組織造成太大風(fēng)險，因為組織會自然再生，這也是傷口愈合過程的一部分，并且這種搔刮會刺激生長因子的表達，從而促進組織生長和上皮化。傷口周圍皮膚（特別是失活組織中）的生物量會影響傷口中的生物量[30-31]。Randy 通過聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）技術(shù)，在傷口邊緣的組織樣本中鑒定出比傷口中心更多的細菌細胞[32]。重塑傷口邊緣可以移除失活組織，從而去除生物膜，促進傷口愈合。在進行傷口邊緣重塑時，可以通過想象“懸崖”和“海灘”來考慮在傷口邊緣需要去除多少組織。低洼的海灘只需要一些刮擦來使其光滑，而懸崖則需要一些修剪才能使其變得光滑。

5 傷口衛(wèi)生第4 步：敷料覆蓋

在完成傷口及其周圍皮膚的清洗、清創(chuàng)和邊緣重塑后，就有機會處理殘留生物膜并防止其重新形成，為了更徹底地處理殘留生物膜并防止其再次形成，可在需要時使用抗菌敷料包扎傷口[33]。

5.1 皮膚準備 在包扎傷口前，皮膚應(yīng)保持清潔、干燥，評估是否需要采取措施保護傷口周圍皮膚，如使用潤膚霜或護膚脂等，但要注意使用需要粘貼的敷料時，要留出時間讓皮膚吸收潤膚霜以免影響敷料粘貼效果。

5.2 抗菌敷料的選擇 傷口衛(wèi)生的前幾個階段清除了傷口愈合的障礙，能夠幫助抗菌敷料發(fā)揮最大的效果。抗菌敷料中所含的抗菌劑可以殺死生物膜內(nèi)的生物，幫助破壞生物膜并防止其重新形成，在傷口衛(wèi)生中發(fā)揮重要作用。選擇抗菌敷料時，不僅要考慮其抗生物膜的特性，還要考慮其對滲液的吸收能力。選擇敷料前，應(yīng)對病人和傷口情況進行綜合評估，重點評估滲液量的多少，如滲液量過多，可能會促進生物膜的擴散，影響細胞增殖和傷口愈合。因此，選擇的敷料要能夠滿足病人以及創(chuàng)面局部對敷料的需求。此外，還應(yīng)該根據(jù)敷料的性能和病人的經(jīng)濟情況來決定。

5.3 加強傷口評估，適時更換敷料 盡管傷口衛(wèi)生策略適用于所有類型的傷口，但并不是所有傷口都需要進行激進的清創(chuàng)、邊緣重塑和局部抗菌敷料使用，應(yīng)采取循序漸進的方法確保抗菌敷料只在需要時使用，以提高傷口管理的成本效益。可以使用標準化評估工具2～4 周進行1 次傷口評估，評估傷口局部情況和敷料的使用效果，觀察傷口愈合情況，適時更換為非抗菌的敷料。如評估發(fā)現(xiàn)傷口情況未見好轉(zhuǎn)，需考慮是否要更換敷料[4]。如果對傷口進行評估后確定病人不再需要使用抗菌敷料，則只需進行傷口衛(wèi)生的其他3 個步驟，并在以后每次換藥重復(fù)進行，直到傷口完全愈合。

6 傷口衛(wèi)生的實施

所有傷口都應(yīng)實施傷口衛(wèi)生，特別是難愈性傷口。在首次接診傷口時就應(yīng)對其進行全面的評估，以明確傷口的病因和并發(fā)癥，然后在每次更換敷料時實施傷口衛(wèi)生策略，直到完全愈合。只要選擇的方法正確且能滿足傷口和病人的需要，無論是傷口專家還是全科醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員還是非醫(yī)務(wù)人員，都可以實施傷口衛(wèi)生。

6.1 傷口衛(wèi)生實施步驟 ①對病人、傷口、環(huán)境進行整體評估；②操作前與操作過程中對病人進行疼痛管理；③清洗傷口周圍皮膚；④清洗傷口床；⑤根據(jù)當?shù)氐恼摺谇闆r、經(jīng)病人允許后選擇適當?shù)姆绞竭M行清創(chuàng)；⑥清創(chuàng)后再次清洗傷口及周圍皮膚；⑦重塑傷口邊緣；⑧選擇合適的敷料；⑨包扎傷口。

6.2 實施傷口衛(wèi)生的益處 實施傷口衛(wèi)生策略能夠降低傷口感染率和慢性炎癥率，加快傷口愈合，還可以降低抗生素使用率，以及一些需要耗費大量醫(yī)療資源情況的發(fā)生，如截肢。除了增加衛(wèi)生資源投入和降低用于傷口護理費用外，傷口衛(wèi)生還可以減輕傷口對病人的經(jīng)濟、心理和社會方面的影響。最后，傷口衛(wèi)生的護理新策略還為實現(xiàn)真正整體的、以人為中心的傷口護理目標提供了可能。

7 小結(jié)

細菌生物膜是導(dǎo)致傷口難以愈合的主要因素，傷口衛(wèi)生策略是一個針對傷口生物膜管理的干預(yù)框架，清洗、清創(chuàng)、邊緣重塑、敷料覆蓋4 個步驟簡單易懂，實施傷口衛(wèi)生可以為傷口愈合創(chuàng)造一個理想的環(huán)境，解決細菌生物膜的問題。建議臨床醫(yī)護人員結(jié)合具體病人的傷口情況，選擇傷口衛(wèi)生策略中必要的步驟進行傷口護理實踐，從而促進難愈性傷口的愈合，改善其預(yù)后。