芳香療法對軀體疾病相關性疲乏干預效果的Meta 分析

王維維，蔡小霞*，劉 贊，陳擘璨，劉 靜

1.海南醫學院國際護理學院，海南571199；2.海南醫學院第二附屬醫院

疲乏是一種持續的、無法抵御的精疲力竭感，且在日常水平下腦力活動和體力活動能力下降的主觀感受[1]。受各類疾病以及治療副作用等因素影響，各類軀體疾病病人普遍存在疲乏癥狀，表現為持續的衰弱感、勞動后的不適感、睡眠障礙以及自主神經、內分泌和免疫異常的慢性疲勞綜合征。研究顯示，癌癥病人疲乏發生率為57%～100%，維持性血液透析病人疲乏發生率為60%～97%，慢性阻塞性肺疾病病人疲乏發生率為60%，2 型糖尿病病人疲乏發生率為51%～68%[2-6]。持續的疲乏是病人進行疾病自我管理的阻礙因素，同時影響病人的社會工作能力，對其心理健康和生活質量均產生負面影響[7-12]。因此，將疲乏納入疾病癥狀管理，積極采取措施減輕病人疲乏感，對促進其身心健康、延緩疾病發展具有重要意義。芳香療法又稱精油療法，起源于西方。該療法采用自然植物中提取的芳香精華通過熏香吸入、按摩以及沐浴等方式促進病人身心健康，常作為替代療法或補充療法用于各類疾病伴隨疼痛、惡心、嘔吐、失眠、焦慮、抑郁等癥狀病人中，對緩解病人癥狀與負性情緒具有良好療效[13-14]。近年來，國內外研究者將芳香療法應用于各類疾病相關性疲乏護理干預中，病人的疲乏癥狀得到不同程度的減輕。但也有研究認為該療法不能改善病人的疲乏癥狀。為了明確芳香療法在軀體疾病病人相關性疲乏干預中的應用效果，本研究對國內外芳香療法相關研究文獻進行Meta 分析，以期為臨床護理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 納入標準：國內外公開發表的研究軀體疾病相關性疲乏病人芳香療法干預效果的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。排除標準：綜述類文獻。

1.1.2 研究對象 納入標準：因各種疾病導致的軀體疾病相關性疲乏病人，病人的年齡、性別、文化程度、種族及疾病類型不進行限制。排除標準:有神經肌肉疾病、重大手術應激障礙、嗅覺障礙、認知障礙、意識障礙以及精神疾病等既往史病人；研究期間使用鎮靜劑或其他非藥物干預措施來減輕疲乏的病人。

1.1.3 干預措施 對照組采用常規護理、安慰劑對照或空白對照等干預措施，芳香療法組在常規護理的基礎上采用按摩、吸入、沐浴及口服等單一或聯合干預措施。

1.1.4 結局指標 主要結局指標為疲乏水平，采用疲乏嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、簡易疲乏量表（the Brief Fatigue Inventory，BFI）、產后疲乏量 表(Postpartum Fatigue Scale,PFS)、Chalder 疲 勞 量表(Chalder Fatigue Scale，CFS)；數字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)、多維度疲勞評估量表(Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)；視覺模擬疲勞量表(Visual Analog Scale for Fatigue，VAS-F)、多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Index-20，MFI-20)工具測評。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、Elsevier、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、萬方、維普等數據庫中已發表的文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索文獻時間均從建庫至2020 年3 月15 日。采用主題詞+自由詞的方式，英文檢索詞為“aromatherapy/fragrance/essential oil”“fatigue/fatigue syndrome,chronic/muscle fatigue”；中文檢索詞為“芳香療法/芳香物質/精油”“疲乏/疲勞/乏力/慢性疲勞綜合征”。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價 采用EndNote X9軟件對文獻進行管理。按照納入和排除標準篩選文獻，納入文獻后，用統一表格提取所有研究的數據，包括作者、發表年份、研究所屬地區、樣本特征、樣本量、干預措施、干預時間以及結局指標。運用RevMan5.3 軟件的風險偏倚評估工具，對納入文獻的隨機、分配隱藏、研究對象盲法、測評員盲法、結果數據的完整性、選擇性報告和其他偏倚等方面進行評價。文獻資料提取與質量評價由2 名研究員獨立進行，資料提取后進行交叉核對，對提取的資料和質量評價結果有分歧時雙方進行討論或通過第三方介入給出意見。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。疲乏水平評分是連續型變量資料，采用標準化均方差（standardized mean difference，SMD）作為效應指標，各效應指標均得出95%置信區間（CI）。通過統計量I2確定研究間是否存在異質性，若I2＜50%，表示研究間異質性可以接受，選擇固定效應模型進行分析；若I2≥50%，說明各個研究間異質性較大，若為統計學異質性，則選用隨機效應模型合并效應量，臨床異質性明顯時采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只進行描述性分析。采用漏斗圖結合Egger's 檢驗評價納入研究的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索獲得文獻635 篇，根據納入和排除標準進行逐層篩選，最終納入文獻10 篇[12,15-23]，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 10 篇文獻共納入571 例病 人，其中芳香組282例，對照組289例。具體內容見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價 采用Cochrane 偏倚風險評價工具對納入的10 篇原始研究進行質量評價，其中3 篇文 獻[20-22]質 量 為A 級；6 篇 文 獻[12,15-19]質 量 為B 級；1 篇文獻[23]質量為C 級。見圖2。

圖2 納入文獻的風險偏倚評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 芳香療法對軀體疾病相關性疲乏癥狀的干預效果 10 篇文獻均以病人疲乏評分作為結局指標，合并結果進行異質性檢驗，結果顯示各研究間異質性較大（I2=88%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，芳香療法組疲乏評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義[SMD=?0.90，95%CI(?1.42,?0.38),P=0.000 6]。見圖3。

圖3 芳香療法對軀體疾病相關性疲乏癥狀干預效果的森林圖

2.4.2 亞組分析 以干預時間（＜3 周、≥3 周）為分組指標進行分組，其中5 篇文獻[15,17-18,20,23]的干預時間為1～2 周，5 篇文獻[12,16,19,21-22]的干預時間為4～6 周，以不同干預方式芳香療法（按摩、吸入）為分組指標進行分組，其中2 篇文獻[12,15]以芳香按摩為干預方式，8 篇文獻[16-23]以吸入性芳香療法為干預方式，結果表明各亞組芳香療法干預對改善病人的疲乏癥狀均有效果，但各亞組間的異質性并未完全消失，說明以上因素均不完全是異質性來源。見圖4、圖5。

圖4 芳香療法不同干預時間對軀體疾病相關性疲乏癥狀干預效果影響的亞組分析

圖5 芳香療法不同干預方式對軀體疾病相關性疲乏癥狀干預效果影響的亞組分析

2.4.3 敏感性分析 本次Meta 分析結果異質性較大，逐一剔除各項研究后異質性和Meta 分析結果均無明顯改變，研究總體穩定性較好。敏感性分析顯示，有3 篇[16,21-22]文獻研究結果明顯偏移X 軸，同時剔除這3 篇研究后，異質性檢驗顯示，P=0.46，I2=0%，故采用固定效應模型，合并效應仍具有統計學意義[SMD=?0.62，95%CI(?0.82，?0.41)，P＜0.000 01]，結果仍穩定，見圖6、圖7。由此可見，芳香療法較對照組措施更有利于降低病人疲乏水平。

圖6 芳香療法對軀體疾病相關性疲乏輔助治療作用敏感性分析

圖7 芳香療法對軀體疾病相關性疲乏輔助治療作用的森林圖（敏感性分析）

2.4.4 發表偏倚 根據納入文獻繪制漏斗圖，結果顯示：各點散落在對稱軸兩邊，有研究偏離置信區間，見圖8。進行Egger's 檢驗，檢驗結果顯示：t=?0.26,P=0.805，說明納入文獻發生發表偏倚的可能性較小。

圖8 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價 評價結果顯示，納入 的10 篇 文 獻 中，3 篇 文 獻[20-22]質 量 為A 級；6 篇 文獻[12,15-19]質 量 為B 級；1 篇 文 獻[23]質 量 為C 級。10 篇 文獻均為RCT 研究，其中7 篇[12,15-16,18,20-22]文獻對隨機分組的具體方法進行了描述，10 篇文獻均報告了其基線資料的可比性，均對隨訪資料的完整性做出了說明，并列出隨訪缺失的原因。納入研究的整體質量尚可，提示本次Meta 分析合并數據具有可靠性。

3.2 芳香療法對軀體疾病相關性疲乏癥狀干預效果分析 本次Meta 分析結果提示，芳香療法組與對照組干預措施相比，能有效降低病人疲乏水平。芳香療法無創、副作用低、便于操作[24]，通過芳香精油揮發刺激鼻腔嗅覺細胞向大腦嗅覺區傳遞芳香信號，促進神經化學物質釋放，刺激腦細胞反應，產生增強大腦儲存信息的能力，幫助病人增強記憶力[25-26]；芳香物質的吸入對呼吸中樞產生刺激，益于大腦氧供[27]。此外，芳香物質通過神經、體液調節促進健康體液和激素的分泌[28-29]。本次納入的研究主要采用薰衣草、甜橙等單方或復方精油進行干預，薰衣草具有松油醇和沉香醇等抑制中樞神經系統興奮的活性物質[30]，具有助眠、降低痛覺敏感性等鎮靜功效[31]，甜橙精油通過抗焦慮和鎮靜作用達到改善病人情緒的目的[32]；綜合以上機制對病人的身心狀態進行調節，緩解其疲乏癥狀。本次納入的研究中，有1 篇[22]文獻研究結果顯示芳香療法對緩解病人疲乏沒有積極的影響，該研究采用5%的薰衣草精油要求病人每周吸入3 次，每次10 min。與其他研究相比，盡管該研究干預了4 周，但該研究使用的精油濃度、干預頻率以及每次干預的持續時間均低于其他研究。精油的品質、種類、劑量和濃度、芳香療法的持續時間均是其干預效果的影響因素，故今后的研究中建議對不同種類、劑量、濃度的精油和不同干預頻率對病人疲乏的影響進行進一步探討。

3.3 異質性來源分析 亞組分析顯示，干預時間、干預方式不是異質性的主要來源。從干預時間來看，本次納入研究的干預時間均未超過6 周，僅有1 篇[17]文獻進行了2 周的隨訪，其干預結果僅代表芳香療法的短期療效。因此，以干預時間作為亞組分析條件未能解決各研究間的異質性。從干預方式來看，進行按摩的2 項研究間不存在異質性（I2=0%），但進行吸入的8 項研究異質性仍然很大（I2=91%）；利用精油按摩可以使芳香物質透皮吸收達到治療作用，還可通過按摩增加血液循環，向肌肉輸送氧氣和營養物質，促進機體廢物的排泄。護理干預均由按摩師或接受過培訓的護士進行，能夠最大限度地保證芳香按摩療法的正確實施，減少各項研究實施過程的異質性；采用吸入的多項研究均涉及病人居家進行吸入性芳香療法干預，除個人行為差異外，各研究采用的精油載體有所不同，這些均增加了吸入時各研究間的臨床異質性，以干預方式作為亞組分析條件未能完全找出異質性的主要來源。通過敏感性分析發現，3 篇[16,21-22]文獻研究是異質性的主要來源，這可能與研究對象均是維持性血液透析病人有關；維持性血液透析病人其疲乏程度受炎癥、貧血、營養不良、透析充分性、透析后疲乏的恢復時間以及抑郁等多種因素共同影響，但本次納入研究對象為維持性血液透析病人的文獻中，除1 項[21]研究對兩組病人的血紅蛋白、紅細胞比容、清蛋白、血肌酐等指標進行基線統一外，其余研究均未對以上因素進行基線測量，而研究對象生理、疾病因素的差異會影響各研究芳香療法的干預效果，也可能成為本次Meta 分析異質性的主要來源。

4 本研究的局限性

疲乏水平受生理、心理、社會及軀體疾病等多種因素影響，本研究采用Meta 分析方法評價芳香療法對疲乏癥狀干預效果，無法判定其影響因素，具有一定的局限性；除研究對象和干預方式外，本次Meta 分析納入的原始研究采用的精油種類、濃度、干預頻率等不同，有較大的臨床異質性，也可能會影響數據合并的結果。

5 小結與展望

芳香療法能夠改善軀體疾病病人的疲乏程度，推薦其用于臨床護理，以豐富疲乏癥狀管理實踐。但由于納入的原始研究干預時間較短，本次Meta 分析結果也只能證明其短期療效，而疲乏癥狀是一種伴隨軀體疾病的慢性綜合征，對疲乏癥狀的管理應是長期的，因此芳香療法在臨床疲乏病人中的推廣還需高質量的RCT 研究和系統評價驗證其療效的穩定性。通過文獻檢索發現，芳香療法在緩解病人疲乏領域的應用研究主要集中在伊朗、土耳其以及韓國等芳香療法的起源地和推廣地，而國內相關研究較少且高質量研究缺乏，芳香療法的應用與各國香道文化密不可分，因此芳香療法對于國內軀體疾病相關性疲乏病人的臨床適用性還需進一步研究。除此之外，今后的研究可以致力于芳香療法應用于各類疾病疲乏病人的大樣本、高質量原始研究，從精油的選擇、干預途徑、干預頻率和周期等方面完善實施過程和細節，使干預更加科學化、系統化，為高質量循證研究提供證據基礎。