農村失能老人遠程照護方案實施效果觀察

杜燦燦，張 艷，高 月，田雨同，劉 珍

鄭州大學護理與健康學院，河南450001

隨著老齡化進程的加快，我國農村失能老人的規模與數量日益增高。調查顯示，截至2018 年底,我國有失能老人、半失能老人約4 400 萬人，完全失能老年人口超1 200萬人，其中農村完全失能人口數量超800萬人，農村失能老人照護問題凸顯[1-2]。目前，農村養老服務體系尚不健全，農村家庭多采用居家養老方式，隨著“421”型家庭結構的形成，傳統的養老模式已無法滿足農村失能老人的照護需求，亟須探索新的照護方式，提高農村失能老人的居家照護質量[3-4]。遠程照護是指通過“互聯網+”利用各種終端感應器、監測設備等智能化產品，對失能老年人進行安全監測、健康檢查、康復護理等全方位照護[5]。該模式可打破時空限制，節約經濟成本，輔助醫療，提升居家照護質量[6]。自2017年我國“十三五”規劃正式提出“互聯網+”養老工程，提倡建立“虛擬養老院”以來，各類APP、智能終端、遠程照護信息系統等相繼投入使用[7]，但實施遠程照護方案對農村失能老人效果如何，仍需進一步探討。基于此，本課題組對前期構建的農村失能老人遠程照護方案進行研究，旨在分析其干預效果并驗證農村失能老人遠程照護平臺的功能及內容實施的有效性，以期為未來國內開展農村失能老人遠程照護模式提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年9 月—2019 年12 月居住在河南省鶴壁市淇縣10 個村莊的60 名失能老人作為研究對象進行類實驗研究，按照村莊進行整群配比，分為對照組和觀察組各30 人。納入標準：①60 歲以上；②根據日常生活自理能力（Activities of Daily Living,ADL)評分[8]評定為失能老人；③照護者為非醫學專業人員；④自愿參與本研究。排除標準：①有意識障礙及艾滋病、肝炎等慢性傳染性疾病者；②無照護者陪伴。退出標準：①干預過程中因長期入院、長期更換照護者（遠距離）或去世造成的失訪者；②自動退出研究者；③超過3 次未參加活動。兩組老人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組失能老人一般資料比較 單位：人

1.2 研究工具

1.2.1 失能老人一般資料調查表 由研究人員在文獻分析的基礎上自行編制，內容包括失能老人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟來源、居住情況、所患疾病等信息。

1.2.2 Barthel 指數評定量表（BI） 該量表于1969 年由美國的Lawton 等研制，是目前臨床應用最廣泛的日常生活自理能力評定量表，包含進食、穿衣、洗澡、修飾、大小便控制、床與輪椅轉移、用廁、平地行走、上下樓梯共10 項內容。0～19 分為完全失能，20～40 分為重度失能，41～60 分為中度失能，61～99 分為輕度失能，100 分為完全自理[9]。經驗證，量表重測信度為0.89，評定者間信度大于0.95，信效度較高[10]。

1.2.3 簡明健康狀況調查表（The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey,SF-36） 該量表由美國波士頓健康研究所研制，我國研究者李魯等[11]于2002 年對其進行翻譯、漢化、刪減合并及性能測試，是目前常用的生命質量標準化測量工具之一。量表包括生理功能（PF）、精神健康（MH）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、社會功能（SF）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、情感職能（RE）8 個維度。根據各條目不同權重按0～100 分標準計分，將不同維度的平均分值作為最終積分評價，分數越高則健康狀況越好，生活質量越高。

1.2.4 老年身體虛弱篩查表 該量表由日本學者鈴木隆雄研發，共24 個條目。國內學者張妍等[12]對其進行漢化，形成包括行為、社會參與、情感、認知功能、身體活動5 個維度的量表。判斷標準:能完成計0 分，不能完成計1 分，滿分24 分。20～24 分為重度虛弱，15～19 分為中重度虛弱，10～14 分為中度虛弱，5～9 分為輕度虛弱，0～4 分為無虛弱。量表各維度因子系數達0.400 及 以 上，KMO 值 為0.882，Cronbach's α 系 數 為0.835，具有較好的信效度。

1.2.5 老年人生活空間測評量表(Life Space Assessment，LSA) 該量表由美國伯明翰阿拉巴馬大學研制，季夢婷等[13]將其漢化后用于評估社區老年人的生活空間是否受限。量表包含活動范圍、獨立性及頻率3 部分，總分120 分[14]。本研究采用活動范圍指標，即以臥室為圓心，未離開臥室計0 分，離開臥室未走出家門計1 分，離開家門未走出公寓大樓計2 分，離開公寓大樓未走出小區或村計3 分，離開小區未走出街道或鄉鎮計4 分，離開街道或鄉鎮計5 分；活動范圍≤3 分，即過去1個月內活動范圍不超過本小區或村，判定為生活空間受限。

1.3 干預措施

1.3.1 對照組 按照國家公共衛生服務要求由村醫對農村失能老人進行居家照護指導及健康管理。

1.3.2 觀察組 干預前由研究者對遠程照護小組成員及村醫進行遠程照護系統使用培訓，5 個干預村的村醫各發放一臺平板電腦并安裝淇縣農村失能老人遠程照護系統，使用過程中產生任何疑問可咨詢研究者。依托遠程照護平臺，嚴格按照課題組前期制訂的遠程照護方案進行為期3 個月的干預。干預分為4 個模塊，包括在線咨詢模塊、遠程健康管理模塊、遠程護理查房模塊及遠程健康教育模塊。①在線咨詢模塊：干預期間由縣人民醫院康復科醫生和護士組建遠程照護小組，負責實時解答失能老人及照護者的線上問題并進行線上健康教育。同時，設立電話咨詢熱線，為老年照護者提供在線咨詢。創建“樂齡照護”公眾號，每周至少推送1 篇相關科普文章。②遠程健康管理模塊：干預期間每2 周進行1 次遠程健康管理，線上、線下同時進行。線上指導失能老人家屬使用血壓計、血糖儀，每天為失能老人進行血壓、血糖監測，并使用移動設備將數據上報至村醫處，村醫將數據錄入系統中；研究者進入后臺統計失能老人生理健康數據，觀察其生理指標變化情況，發現異常立即與村醫及鄉鎮衛生院醫生聯系。線下村醫每2 周為失能老人測量血壓（合并高血糖病人測量血糖）1 次，每月為其體檢1 次，主要包括生命體征、皮膚評估、跌倒評估及營養狀況評估；研究者與村醫一同進入失能老人家中進行健康監測，做好失能老人健康檔案記錄，出現問題及時與家屬溝通。③遠程護理查房模塊：干預期間每2 周進行1 次遠程護理查房，每次10～20 min，線上、線下同時進行。線上由村醫完成遠程護理查房預約，遠程照護小組護士實施定點包村計劃（每名護士負責1 個村莊失能老人的遠程查房），發現并解決失能老人及照護者在家中遇到的問題，并對失能老人潛在問題進行預防指導；線下研究者協助村醫完成每次定點遠程查房的任務并記錄失能老人的居家狀態及需求；遠程護理查房護士在干預前后各進行1 次居家隨訪，建立信任并了解研究對象的身體及心理狀況，滿足其個性化照護需求。④遠程健康教育模塊：干預期間每周進行1 次遠程健康教育，每次30～60 min，線上線下同時進行。向失能老人及照護者講解老年人逐漸失能原因、并發癥（如壓瘡、便秘、深靜脈血栓等）的預防措施；講解生理指標監測的方法、重要性及偏癱病人居家簡易康復訓練手法等。

1.4 資料收集 干預前采用一般資料調查表、BI、SF-36、老年身體虛弱篩查表、LSA 對失能老人進行基線測評，干預3 個月后采用相同問卷進行效果評價。干預過程中觀察組流失3 人（入住養老機構1 人、因生病住院1 人、隨女兒離開本村居住1 人），流失率10%；對照組流失2 人（入住養老機構1 人、隨子女離開本村居住1人），流失率6.7%。干預結束后，觀察組失能老人27人，對照組失能老人28 人。

1.5 統計學方法 以Epidata 3.1 軟件建立數據庫并錄入數據，采用SPSS 21.0 軟件進行兩獨立樣本t 檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析、配對t檢驗、Mann-Whitney檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗。

2 結果（見表2～表5）

表2 干預前后兩組老人BI 得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

表3 干預前后兩組老人SF-36 得分比較（±s） 單位：分

表3 干預前后兩組老人SF-36 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P干預前干預后人數30 30得分63.11±10.73 59.03±7.10 1.491 0.141人數27 28得分80.70±10.76 58.39±7.01 7.653＜0.001 t 值5.831 0.720 P＜0.001 0.477

表4 干預前后兩組老人老年身體虛弱篩查表得分比較（±s） 單位：分

表4 干預前后兩組老人老年身體虛弱篩查表得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P干預前干預后人數30 30得分19.59±2.54 20.00±2.51 0.423 0.674人數27 28得分15.74±3.78 20.29±2.57?5.236＜0.001 t 值4.549?0.523 P＜0.001 0.605

表5 干預前后兩組LSA 得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 遠程照護干預方案能夠改善農村失能老人的健康狀況 本研究結果顯示，觀察組失能老人簡明健康狀況得分較對照組明顯增高，且明顯高于干預前，表明遠程照護方案可有效提高農村失能老人的健康狀況。研究顯示，生活空間測評有助于醫護團隊追蹤干預措施對病人健康狀況產生的作用[15]。本研究結果顯示，觀察組農村失能老人LSA 得分明顯高于對照組，與夏天慧[16]的研究結果一致。這可能與觀察組失能老人在專業醫護人員的遠程指導下進行居家鍛煉使肢體力量增強有關，進一步說明遠程照護干預方案的實施能夠提升農村失能老人的健康狀況。研究顯示，信息支持可對病人產生積極影響，家庭醫生團隊干預能夠降低失能老人并發癥的發生率[17-18]。遠程照護方案中照護團隊根據失能老人及其家屬提出的問題進行實時線上咨詢，保證及時、準確答疑與互動，且每周為失能老人進行“線上+線下”的健康教育，極大地提升了失能老人對疾病相關知識的了解程度，同時提升了照護者的照護能力，病人能得到更專業的家庭照護及功能鍛煉，健康狀況得以提高。潘索亞[19]指出，遠程醫療隨訪管理模式可有效提升病人的健康狀況，改善病人的生活質量。本研究中，以村醫為核心的“線上+線下”遠程健康管理模塊可直觀監測失能老人的慢性病生理指標、跌倒風險、皮膚狀況等，針對潛在的健康問題，照護團隊及時進行預防處理，可有效預防失能老人潛在問題及疾病并發癥的發生，從而使失能老人的健康狀況得以提升。

3.2 遠程照護干預方案能夠改善農村失能老人虛弱狀態 本研究結果顯示，干預后觀察組失能老人的虛弱篩查量表得分低于對照組失能老人，且較干預前有所降低，表明遠程照護干預方案能夠有效改善農村失能老人的虛弱狀態。分析原因，可能與以下兩點有關：①遠程照護干預方案是根據農村失能老人康復訓練需求制定的個性化居家康復訓練方案，借助視頻實現遠程康復訓練指導，可使失能老人肢體功能得到一定的改善。Castell 等[20]在對70 歲以上的社區老年人實施康復訓練后，發現老年人的虛弱狀態明顯改善。本研究結果與其相似。不同的是，遠程干預方案主要用于失能老人生活能力的恢復，未在干預后對失能老人進行更長時間的隨訪研究，干預后6 個月及12 個月失能老人的虛弱程度是否改善還需進一步探討。②遠程照護干預方案在進行遠程康復訓練指導的同時結合遠程護理查房，在發現失能老人現存或潛在的健康問題的基礎上，及時采取預防性的干預措施，滿足了失能老人的健康需求。同時，在遠程護理查房過程中，護士不僅為失能老人提供相應的情感慰藉與支持，還指導家屬采取措施以預防失能老人焦慮、抑郁的發生。研究顯示，高齡老年人的精神支持是減輕其虛弱程度的重要因素[21]。由于失能老人活動能力受限，社交圈縮小，增加了孤獨無助感，導致其身心狀況較差。家屬在生活照料過程中及時關注失能老人的心理狀態，能夠提高失能老人的精神支持，降低其虛弱程度。但是遠程照護方案具體如何改善農村失能老人的心理狀況，還需進行進一步的探討。

3.3 遠程照護干預方案的局限性及展望 本課題小組在護理信息化背景下實施農村失能老人遠程照護方案，并驗證了其有效性，可為農村失能老人居家照護提供一種新型的照護方式。但在實施過程中也發現一些問題，期望為后續農村失能老人遠程照護研究提供有意義的指導。①在方案實施過程中，由于遠程照護小組成員首次使用遠程照護平臺對農村失能老人實施干預，在平臺使用過程中遇到一些問題，如對平臺操作不熟悉，可能使研究結果出現偏倚。因此，未來在遠程照護平臺的使用過程中應加大對使用該平臺的醫護人員的培訓力度。②在遠程照護方案實施過程中存在在線咨詢及遠程護理查房時間協調困難的問題，其主要原因為遠程照護小組成員兼醫院臨床工作，存在工作時間協調問題。因此，在后續研究中可嘗試由醫院建立專職遠程照護團隊，制定值班計劃，保障遠程照護人員配備。③受課題開展時間及研究對象資料收集難度限制，本研究選取的樣本量較少，可能對實施效果產生一定的影響。未來可擴大樣本量進一步驗證遠程照護方案的有效性。

4 小結

農村失能老人遠程照護方案能夠有效提升農村失能老人的健康狀況，改善失能老人的虛弱狀態。為了更好地為農村失能老人提供全方位的健康照護，提高其生活質量，醫務工作者一方面應加強遠程照護模式的宣傳推廣，以便使更多的農村失能老人及照護者接受遠程照護；另一方面應充分考慮農村失能老人及照護者的需求，加大對內容更加豐富且操作更加簡單、有效的遠程照護系統的研發。只有這樣，才能更好地推進遠程照護模式，才能使更多的農村失能老年人受益。