適應性領導在臨床護理實踐中的應用現狀

王明月，吳彩琴，袁儒珍，魏小林

上海中醫藥大學護理學院，上海201203

人體本身是一個復雜的系統，其面臨的健康問題，只通過醫務人員的專業技術無法從根本上解決。對于只用技術無法解決的問題，Heifetz 等[1-2]提出適應性領導的概念，鼓勵利益相關者參與問題的解決。之后Thygeson 等[3]將適應性領導引入醫療領域，把病人的健康問題進行技術及適應性分類，動員醫務人員在只能由病人和/或家屬進行解決的適應性問題上提供支持與幫助。適應性領導為護理實踐提供了新視角，增進護患溝通，改善病人健康狀況[4-5]。目前，國外研究多集中在識別病人適應性問題，探索解決措施。而國內對適應性領導研究起步較晚，數量較少。因此，對適應性領導的概念、起源、理論框架的演變過程以及目前在臨床護理實踐中的應用現狀進行歸納總結，旨在促進適應性領導在護理實踐中的發展，為維持病人的健康狀態、減輕病人負擔、提高病人生活質量提供參考。

1 適應性領導的概述

1.1 定義 適應性領導是指能準確識別、區分適應性問題，并促進病人和/或家屬通過態度、觀念、行為的改變來解決問題的一種策略，其最終目標是培養人們解決適應性問題的能力。

1.2 起源及發展 適應性領導最初由哈佛學者Heifetz[2]在1994 年提出，指出要從適應性工作的角度看待領導力，把遇到的難題進行適應性與技術性的區分。具有醫學背景的Heifetz 在分析臨床中存在的適應性領導案例時，通過適應性領導把病人面臨的問題分為3 種類型進行適應性與技術性問題的識別。見表1。而后Thygeson 等[3]將適應性領導的問題識別簡化成兩種類型，即直接對適應性與技術性問題進行識別。2009 年Heifetz 等[6]展開對適應性領導實踐策略的指導，其實踐領域涉及管理、經濟、政治、軍事、社會等。2010 年Thygeson 等[3]將適應性領導應用于醫學實踐，指出病人處于一個復雜的適應性系統，同時面臨適應性問題和技術性問題，而應用適應性領導框架有助于改善醫患關系，減少不必要的醫療衛生保健資源的浪費。2015 年Anderson 等[7]認為衛生保健也是一個復雜的適應性系統，提出慢性病的適應性領導框架，研究表明將該理論應用于慢性病病人的臨床護理實踐中可以有效改善病人的健康狀態，促進醫患溝通，改善護理質量等。

表1 適應性問題與技術性問題的識別方法

2 適應性領導理論框架演變過程

最初的適應性領導理論框架是由一些學者基于Heifetz 提出的適應性領導相關概念進行構建。形成的適應性領導理論框架主要有兩種：一種以領導行為作為框架的主要內容，主要針對管理人員，多應用于促進組織變革、領導管理、政治實踐等[6,8-9]；另一種把對適應性問題的識別及解決作為框架的主要內容，側重于對問題的識別，其應用的范圍較廣，已被引入醫療領域，用于識別并解決病人所面臨的健康問題、指導護士與病人和/或家屬的溝通及決策、促進科室新制度變革等[4,10-11]。這兩個框架根據實際問題既可以相互獨立發揮各自優勢，又可以互相輔助，共同促進問題的解決。盡管適應性領導理論框架已用于解決病人問題，促進護患溝通，但并未對護士與病人和/或家屬的問題進行具體分工，缺少護患協作。慢性病病人所面臨的問題多以適應性問題為主，因此Anderson 等[7]在適應性領導框架的基礎上增加了護患合作、明確護患（家屬）的角色任務以及在護患之間進行動態監測癥狀、評估挑戰、制訂計劃，形成慢性病的適應性領導框架，用以識別病人所面臨的挑戰及問題，了解病人目前的適應能力，對未具備相應適應能力的病人，醫護人員應及時給予幫助，調整護理計劃，促進病人和/或家屬培養應對適應性問題的能力。之后Stevenson 等[12-13]構建了男性不育癥(male factor infertility，MFI)病人的適應性領導理論框架，以便了解病人所面臨的適應性問題和即將采取的適應性工作。張賢賢等[14]制定的妊娠糖尿病適應性領導框架用于改善病人自我管理能力。應巧燕等[15]基于適應性領導框架構建老年人衰弱干預的指導框架，并在將來對老年人衰弱干預策略的制定進行指導。總之，適應性領導理論框架的演變過程如下：以領導行為為主要內容的適應性領導框架→以挑戰及技術性及適應性為主要內容的適應性領導框架→適應性領導理論框架到慢性病適應性領導框架的演變，并在此基礎上衍生出更加細化的干預指導。從面對挑戰到適應性領導再到最后的明確護患分工，動態管理疾病的慢性病的適應性領導框架。該理論框架在臨床實踐中逐步發展和完善。

3 適應性領導在臨床護理實踐中的應用

2012 年Bailey 等[4]根據適應性領導重新定義了護患角色及分工，促進護士、病人、家屬三者之間的有效溝通，改善病人結局，為此杜克大學護理學院專門成立適應中心，旨在使用適應性領導框架為臨床提供新的護理模式，提高病人及其照顧者解決適應性問題的能力。

3.1 在慢性病護理中的應用 慢性病病因復雜、病程長，且難以治愈，病人有必要提高對疾病的管理及適應能力。但從慢性病病人非計劃再住院情況來看[16]，慢性病護理仍存在不足，需要繼續探索新的慢性病護理模式。因此，引入Anderson 的慢性病適應性領導模式[8]，增加對病人及家屬自身價值、偏好、所處環境的關注，將部分護理的重點轉移到對適應性問題的識別上，與病人和/或其家人共同制定護理計劃，促進適應性問題的解決，為慢性病護理提供新的思路。

3.1.1 在慢性診療護理中的應用 MFI 常伴有幾種相關的慢性健康狀況，由于病人評估及后續護理的復雜性，Stevenson 等[13]建議采用慢性病適應性領導框架對MFI 病人從生理、心理、社會等方面進行全面的評估，識別病人的適應性需求，改善家庭建設、解決長期護理需求。研究指出，慢性病適應性領導框架在支持病人在其護理和相關決策中發揮積極的作用。但考慮到有些病人的不育癥可能會伴隨終生，之后Stevenson研究團隊又對13 例MFI 病人的首次治療、治療后3 個月、6 個月進行觀察性研究，結果顯示MFI 病人診療護理過程中面臨的適應性挑戰主要體現在回避問題、對病情的不確定和悲傷自卑等情感癥狀，提出護士應多關注病人心理護理及社會支持[12]。此研究結論雖然不能推廣到所有研究對象，但可以幫助護理人員快速識別及護理其他MFI 病人所面臨的適應性及技術性問題。Bailey 等[17]應用慢性病的適應性領導框架在觀察、評價慢性丙型肝炎病人的臨床診療時，發現病人與醫務人員在診療上存在理解偏差。如研究中提到病人最近失眠，在咨詢醫護人員時得到的回答是如果病人需要可以提供治療失眠的藥物。在這個場景中，醫護人員并未與病人和/或家屬共同討論失眠這個問題是由病人服用藥物副作用造成的技術性問題，還是心理壓力大造成的適應性問題。另外，有研究指出，慢性病病人遇到的大多數挑戰其本質上都是適應性問題[18]。因此，在慢性病病人診療護理中，可采取適應性領導模式指導醫務人員識別病人的適應性及技術性問題，調動病人解決適應性問題的積極性，避免過度使用技術手段干預病人的適應性問題，更好地為病人的健康服務。

3.1.2 在慢性病自我管理中的應用 Carthron 等[19-20]應用適應性領導分析基于復雜家庭環境及社會文化背景下的糖尿病病人在自我管理上所面臨的挑戰。研究發現，病人的生活環境及文化背景對其自我管理影響重大，是病人主要的適應性挑戰，但傳統的自我管理干預措施尚未關注病人所面臨的適應性問題，因此提出需要制定適合病人生活背景涉及病人適應性問題的新自我管理干預來促使病人適應性問題的解決。但至于如何制定干預措施該團隊并未進行相關報道。2016年，高敏[21]在適應性領導指導下對乳腺癌圍術期病人的適應性及技術性問題制定干預措施觀察其對病人生活質量的改善。但該研究并未著重對病人的自我管理進行干預。借鑒以上研究以及Anderson 等[7]的慢性病的適應性領導，張賢賢等[14]構建屬于妊娠糖尿病的適應性領導框架，用于干預病人的自我管理，研究結果顯示該干預措施通過增強病人解決適應性問題的能力，提高了病人的自我管理能力，維持了病人的健康狀態，這與卞薇等[22]研究結論一致。以上研究雖都基于適應性領導在慢性病病人的自我管理上的應用，但其基于適應性領導的具體內容也隨著適用性領導理論框架的演變過程被臨床護理實踐所應用。從Carthron 等[19]基于適應性領導對慢性病病人自我管理現狀及所面臨的適應性問題，提出需要新的自我管理干預，到張賢賢等[14]基于慢性病的適應性領導制定具體的自我管理干預措施，都為適應性領導在臨床護理實踐中的不同應用方式提供參考，也為基于適應性領導的慢性病病人其他方面的適應性問題的識別及干預提供新的研究視角。3.2 在姑息、臨終護理中的應用 有研究指出，姑息治療及臨終關懷所面臨的挑戰都需將工作重點放在病人、家屬與護理人員之間，并強調護理的重要性[23]。Adams 等[24]研究結果顯示，醫護人員與家屬之間的適應性領導行為可以促進家庭適應親人即將去世的情況，促進病人從治療性護理過渡到姑息治療。McKechnie等[25]采用適應性領導框架對15 個危重癥患兒的家庭進行深入訪談，認為醫護人員應注意識別及指導家屬應對適應性工作，對患兒父母進行適應性能力培養，有助于父母更好地適應病人病情變化以及親人的離去。此外，父母的適應性工作也可以為護理評估、干預提供信息，其研究與Neglia 等[26]研究結論一致。Dias 等[27]基于適應性領導框架對喪子后6 個月內父母面臨的挑戰進行識別和分類，發現孩子的缺席、自我復雜的負性情緒、與家人和朋友的關系是父母需要面臨的適應性問題。如果在孩子姑息治療前就開始識別并促進父母解決適應性工作的能力，也許父母在子女離世后，已經具備了部分處理適應性問題的能力，使之能更快地回歸生活。因此，適應性領導在姑息護理或臨終護理中的應用，不僅要考慮姑息治療中護患關系的重要性以及病人所面臨的適應性問題，還要考慮臨終病人的家庭成員所要面臨的適應性問題[28]。此外，Pype 等[29]對30 名姑息治療小組成員分發復雜適應性領導組織能力問卷，用以評估姑息治療團隊的日常運作能力及組織能力。提示未來可開展基于適應性領導對姑息治療小組成員的適應性領導能力的問卷調查，為評估成員對病人和/或家屬適應性問題的識別及處理提供參考依據。以上研究表明，適應性領導在姑息及臨終護理中是一個有用的工具，有利于病人及家屬識別并處理適應性問題，并為復雜的適應性問題構建干預提供條件。

3.3 在長期護理（long-term care,LTC）中的應用 Song 等[30]對長期護理中的養老機構進行研究，利用適應性領導分析機構老年人在滿足日常護理需求后所面臨的挑戰及問題，主要有機構人員的護理、家庭成員的關懷、居住的物理環境、機構中的其他老年人等，結果顯示整個長期護理團隊對老年機構護理的重要性，有助于提升護理質量，提高居民的生活質量。后續Song 的研究團隊利用適應性領導框架分析機構中的老年人在疼痛及功能受限上面臨的適應性挑戰。研究結果顯示，護理人員在識別適應性問題后，仍需與病人一起制定符合病人偏好和習慣的居家護理計劃[31]。此外，聯邦法規要求美國的養老機構支持老年人可以直接參與自己的護理計劃。Lepore 等[32]利用適應性領導框架研究病人直接參與護理的概念及實踐，最終發現其性質與以人為中心的護理觀念以及我國護理事業發展規劃相一致[18,33]。有研究運用適應性領導來推動長期護理的國際發展，而基于適應性領導來分析長期護理中的適應性問題，提高護理質量，其本身就已經在推動其國際化的發展[34]。

4 小結與展望

適應性領導是以病人為中心，在幫助病人解決適應性問題時，應盡可能結合病人的自身背景及行為偏好制定現階段的干預方案，從而使病人更傾向于進行新的學習，并對以往不良的行為、觀念做出改變或舍棄，避免因畏難情緒而逃避解決適應性問題。適應性領導為臨床護理問題的處理提供了新的視角，將病人護理問題進行適應性及技術性分類，明確護患工作任務，合理應用醫療資源；與病人協作，增進護患溝通，優化護理服務，提高病人解決適應性問題的能力，維持病人健康狀態。在國外的護理實踐中，適應性領導多以指導護理制度、流程的改革，識別并分析臨床護理中面臨的適應性挑戰及工作，為培養病人解決適應性問題的能力提供了研究基礎。雖然我國已經開始探索基于適應性領導下的護理模式對病人的自我管理、生活質量影響，但不同研究之間護理方案差距較大。因此，在未來的研究中可以基于適應性領導繼續開展關于病人自我管理及生活質量的研究，構建本土化的護理方案；也可以繼續對適應性領導框架的相關概念進行進一步的完善；用以更好地鑒別適應性領導、適應性行為、適應性領導行為之間的不同；也可以基于此理論進行適應性領導相關問卷及量表的編制，從而繼續推廣該理論在臨床護理實踐中的應用，提高護理質量，守護病人健康。