延伸護理在養老機構臥床老年病人中的應用

玉 銘，華鋒凱，周 華，吳潔梅，李懷英

廣西科技大學第一附屬醫院，廣西545002

隨著人口老齡化、高齡化發展，我國失能、半失能老年人及慢性病老年人、臥床老年人的規模持續上升，老年人就診數量也在不斷增加[1]。全國經民政部門許可設立的養老機構總量超過2.80 萬家，其中民辦養老機構數量超過1.25 萬家，占44.6%，部分地區的民辦養老機構占比已超過50%[2]。研究表明，臥床老年病人營養不良的發生率高達60%，潛在營養不良者達40%，且我國社會服務發展相對滯后，養老服務供需矛盾突出[3-4]。醫療機構與養老機構功能相互獨立，場所分離，老年人常見病、多發病治療、護理問題及失能、半失能老年人的照顧問題困擾著養老機構[5]。近年來，我國養老機構中臥床老年病人對養老服務質量的要求不斷提高，但相對獨立的醫療衛生、養老服務體系難以滿足老年人多層次、多樣化健康養老需求[6]。對于在養老機構中的臥床老年人來說，給予其出院后科學、有效的延伸護理，將醫療衛生與養老服務相結合的需求愈發強烈。《全國護理事業發展規劃(2016—2020 年)》明確指出：當前的主要任務是要拓展護理服務領域，開展延續性護理服務；大力推進老年護理。針對上述問題，結合發展規劃要求，本研究通過對兩家民辦養老機構中臥床老年病人進行延伸護理的對照研究，探討延伸護理在養老機構臥床老年病人中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取柳州市一所民辦養老機構（A 機構）中的30 例臥床老年病人作為對照組，另一所民辦養老機構（B 機構）中30 例臥床老年病人作為研究組。納入標準：年齡≥60 歲；對本次研究內容知情，且病人及其看護者自愿參加本研究；病情穩定且處于恢復期；意識清楚，能獨立完成量表填寫或用語言交流、由其他人員協助完成量表。排除標準：有明顯精神病史者；晚期腫瘤、癌癥病人或體質極度衰弱的病人；失智、失能或處于植物人狀態的病人。兩組老人的性別、年齡、臥床原因、慢性病類型進行比較，差異無統計學意義，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組老年病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組干預方法 對病人及看護者進行常規健康教育，發放康復護理指導手冊，針對臥床病人常見并發癥的預防及注意事項進行宣教；定期進行電話隨訪。

1.2.1.2 研究組干預方法 根據入住養老機構臥床老年人護理需求，成立多學科護理團隊，包括心內科、神經內科、消化科、內分泌科、泌尿科、康復科、急診科等學科護理帶頭人、技術骨干，具有高級職稱，為病人提供專業護理、心理支持、康復訓練，并對病人的看護者進行專業培訓，制定延伸護理方案及干預計劃[7]。實施方案：①評估病人居住情況、家庭支持情況、社會關系和實際情況，為后續定制個性化延伸護理服務做準備。②對病人、家屬及看護者進行常見病相關知識宣教，發放相關疾病知識手冊及康復訓練手冊，明確疾病康復的目標、方法以及注意事項。③采用壓瘡危險因素評估表、靜脈血栓栓塞癥風險評估及預防措施記錄表及跌倒或墜床危險因子評估、預防措施記錄表進行評估，制定護理及康復計劃；指導看護者良肢位的擺放、床上肢體活動、呼吸訓練等方法，進行各種并發癥（壓力性損傷、肺部感染、靜脈血栓、尿路感染等）預防及護理培訓，對看護者進行康復技能、急救技能、各種常見病和并發癥的觀察及預防、護理等相關知識培訓，指導看護者實施；需用藥者強調治療醫囑以及用藥注意事項；每2 周組織護理團隊上門指導1 次，針對存在的問題，分析原因，與病人、照顧者及家屬共同制訂個性化的活動計劃，并根據實際情況調整護理計劃，對重點病人每日進行電話追蹤，指導、督促看護者切實落實護理措施。④根據病人心理狀況進行心理疏導，并對病人的看護者進行日常心理疏導培訓，給予個性化心理疏導建議。指導看護者尊重病人的興趣、愛好，將康復訓練與興趣、愛好融合在一起，輔以日常生活活動能力訓練，并給予積極、正面的鼓勵[8]。2 周上門復查1 次，根據實際情況調整心理疏導方案。⑤提出適合的飲食營養建議，合理安排飲食，少食多餐，做到高質、少量、味美、質軟、易消化。日常飲食包括富含蛋白質的食物、綠色蔬菜、新鮮水果，除了正常飲食攝入量外，還提供高熱量和高蛋白的營養補充劑，促進體質恢復與提升。⑥根據病人身體情況、季節及身材、臥床情況、穿脫能力、日常如廁能力、日常清洗部位、傷口及換藥部位等，為病人選擇合身、舒適的功能性服裝，以減輕看護者的工作壓力，從而提高病人生活質量[9]。

1.2.2 效果評價 ①一般資料調查表:自行研制，調查老年人性別、年齡、疾病類型、慢性病類型等。②根據國家發布的《養老機構等級劃分與評定》文件[10]，對養老機構環境、設施設備、運營管理、服務4 個方面進行評估，其中環境120 分、設施設備130 分、運營管理150 分、服務600 分，總分為1 000 分。③世界衛生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life BREF,WHOQOL-BREF)[11]：由世界衛生組織研制，用于測評個體與健康有關的生存質量的量表。共26 個條目，包括生理、心理、社會關系及環境4 個領域和2 個獨立分析的問題條目。正向計分，得分越高，生活質量越好。④生活質量指數量表(Quality of Life Index,QL-Index)[12]：由Spitzer 在1981 年 設 計，可快速評價病人生活質量，包括活動、日常生活、健康、支持和總體情況5 個方面，每個項目分3 個強度。QL-Index=活動分數+日常生活分數+健康分數+支持分數+總體情況分數。總分0～10 分，得分越高，生活質量越好。⑤日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)[12]：由 美 國 的Lawton 等 于1969 年制定。該量表共14 項，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，采用4 級計分，1 分、2 分、3 分、4 分分別表示自己完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒辦法做。總分≤20 分為正常，大于20 分有不同程度的功能下降。⑥并發癥：比較兩組病人在干預前、干預后6 個月、干預后12 個月壓力性損傷、肺部感染、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓4 種并發癥的發生情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行χ2檢驗和獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組環境、設施設備、運營管理、服務及總分評估 （見表2）

表2 兩組環境、設施設備、運營管理、服務及總分評估結果（x） 單位：分

2.2 干預前后兩組老年病人QL-Index、ADL、WHO- QOL-IBREF 量表評分比較（見表3）

表3 干預前后兩組老年病人QL?Index、ADL、WHOQOL?IBREF 量表評分比較（±s） 單位：分

表3 干預前后兩組老年病人QL?Index、ADL、WHOQOL?IBREF 量表評分比較（±s） 單位：分

注：干預6 個月、干預12 個月有缺失病例。

時間干預前例數30 30干預6 個月29 28干預12 個月組別研究組對照組t 值P研究組對照組t 值P研究組對照組t 值P 27 26 QL-Index 3.93±1.36 3.73±1.26 0.591 0.557 4.72±1.25 4.07±1.15 2.047 0.045 5.85±1.68 4.38±1.68 3.578 0.001 ADL 47.10±3.11 47.57±4.61?0.459 0.648 39.07±4.67 41.38±3.72?2.042 0.046 36.22±4.29 39.57±3.06?3.265 0.002 WHOQOL-BREF生理領域8.23±2.09 9.12±1.73?1.807 0.076 10.12±1.63 9.43±1.56 1.634 0.108 10.67±1.59 9.59±1.52 2.521 0.015心理領域8.07±1.91 8.27±1.29?0.475 0.637 9.51±1.74 8.52±1.60 2.220 0.031 10.22±1.70 9.08±1.53 2.564 0.013

2.3 干預前后兩組老年病人并發癥發生情況比較（見 表4）

表4 干預前后兩組老年病人并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 延伸護理有助于提升臥床老人生活質量、生理和心理健康水平及日常生活能力 本研究結果顯示，干預6 個月后，兩組臥床老年人的QL-Index、生理領域和心理領域得分均有不同程度的提高，ADL 得分均有不同程度的下降。與對照組比較，研究組老人的QL-Index、生理領域和心理領域的得分提升程度及ADL 得分下降程度更大。除生理領域得分外，兩組老人的得分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。干預12 個月后，兩組臥床老人的QL-Index、生理領域和心理領域、ADL得分比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。通過延伸護理，養老機構老年臥床病人的生活質量、生理和心理健康、日常生活活動能力均有明顯提升。

3.2 延伸護理可有效預防和減少并發癥發生 臥床病人由于身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低等原因，易發生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和泌尿系統感染等并發癥。養老機構臥床老年病人居多，規范、有效的護理措施可預防和減少并發癥的發生[13]。表4 顯示，干預6 個月后，兩組臥床老人的4 項常見并發癥發生情況均有不同程度下降，研究組下降幅度更大，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。干預12 個月后，兩組臥床老人的4 項常見并發癥數量下降趨于平緩，但兩組比較差異仍有統計學意義（P＜0.05）。提示專業、全面的延伸護理對臥床老人常見4 項并發癥（壓力性損傷、肺部感染、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓）的預防、康復具有較明顯的效果。

3.3 延伸護理有助于推動養老護理服務向全面化、專業化發展 2020 年我國護理事業發展的目標是：老年護理服務體系逐步健全，老年護理服務隊伍和機構建設得到大力加強，老年護理服務行為更加規范，不斷滿足老年人健康服務需求。面對當下國內養老機構護理人員水平參差不齊的現況［14］，成立多學科的延續性護理團隊，團結合作為臥床老年病人及養老機構護理員提供專業的指導和支持，使病人得到全面而專業的綜合性的延續性護理，充分滿足老年人不斷提高的護理要求[15]，切實提高養老機構的服務質量。