快速康復外科護理方案在腰椎后路椎間植骨融合內固定術病人中的應用

閆長紅，時莉芳

1.秦皇島市骨科醫院，河北066000；2.河北省人民醫院

1997 年，Henri Kehlet 首次提出快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，是一種整合多學科團隊，基于文獻證據的多模式臨床治療、護理方案，目的是為病人提供最佳的服務，最大限度地減少手術應激反應、圍術期并發癥以及再入院率和住院費用[1]。ERAS 強調的是康復的質量而不是速度[2-3]。近年來，腰椎后路椎間融合內固定術臨床應用逐年增多，可以顯著改善腰椎疾病病人的生活質量[4]。目前，關于腰椎后路椎間植骨融合內固定術的快速康復臨床護理方案報道較少。本研究制定了基于多學科協作、適用于腰椎后路椎間植骨融合內固定術的快速康復護理方案，并且對其可行性及有效性進行了評價?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2018 年12 月收治的腰椎后路椎間植骨融合內固定手術病人66 例為ERAS 組；選取2017 年1 月—2017 年12 月收治的腰椎后路椎間植骨融合內固定手術病人78 例為對照組。納入標準：腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎退行性不穩、腰神經根病等，保守治療3 個月以上效果不佳者。排除標準：腰椎減壓手術史，顯微椎間盤切除術或融合術，腰椎外傷，腰椎活動性感染，腫瘤和脊柱畸形等。本研究經過我院倫理委員會審批，兩組病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 多學科ERAS 團隊建立及ERAS 方案制定 腰椎后路ERAS 方案根據腰椎后路手術病人圍術期實際情況設計。多學科ERAS 團隊由我院相關領域專家組成，包括脊柱外科醫生、麻醉師、護理人員及營養師等。該團隊負責ERAS 方案設計及臨床實施。

1.3 ERAS 干預方案 ERAS 干預方案包括3 個部分，涉及術前、術中與術后3 個階段，側重于病人健康教育、多模式鎮痛、早期活動、營養支持和氨甲環酸使用等方面[5-18]。見表1。為了促進病人對ERAS 方案參與度，入院后向每位病人分發宣傳冊，向其詳細介紹ERAS 優勢、目的及意義，術前用藥，圍術期飲食，手術引流護理和術后功能鍛煉等。

1.4 手術方式 病人全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，取后正中切口，自棘突向雙側剝離椎旁肌肉和軟組織，X線透視定位，根據手術節段置入椎弓根螺釘。切除責任節段上位椎體棘突和部分椎板，清除黃韌帶，切除下位椎體上關節突內緣部分，徹底減壓，將神經根和硬膜拉向內側，徹底清除椎間盤和軟骨終板，將局部切除自體骨粒植入椎間隙。然后置入合適大小椎間融合器，放入裁剪并預彎鈦棒，加壓固定。探查無活動性出血，沖洗傷口，置引流管后，逐層縫合切口。

表1 ERAS 組和對照組圍術期干預方案

1.5 結局指標 包括住院時間、住院費用以及30 d 再入院率和再手術率。另外，對圍術期并發癥及相關因素，包括手術時間、失血量、術中輸液量和術后1～3 d引流量等進行統計分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0 進行統計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗方法分析。分類變量使用頻率和百分數表示，采用χ2檢驗進行數據分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共納入144 例病人，其中ERAS 組66 例，對照組78 例。兩組病人均接受單節段腰椎后路椎間植骨融合內固定術。ERAS 組中，12 例病人進行L3、L4水平融合，34 例病人進行L5、S1水平融合，20 例病人進行L4、L5水平融合。對照組中，45 例病人 進 行L3、L4水 平 融 合，24 例 病 人 進 行L5、S1水 平 融合，39 例進行L4、L5水平融合。所有病人手術均由同組脊柱外科醫生完成。兩組年齡、性別、合并癥和體質指數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病人基線特征比較

2.2 臨床指標 兩組各項臨床指標比較見表3。

表3 兩組手術時間、術中出血量、術中輸液量、術后引流量、住院時間、住院費用比較

2.3 兩組并發癥、30 d 內再入院及再手術情況 ERAS 組發生并發癥2 例，30 d 內再入院、再手術分別為0 例、1 例；對照組發生并發癥4 例，30 d 內再入院、再手術分別為1 例、2 例，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著脊柱外科技術的發展，腰椎融合手術在臨床應用越來越廣泛。但是術后疼痛、并發癥、住院時間及費用、病人滿意度及術后功能恢復是醫護人員與病人比較關注的問題。ERAS 理念為改善脊柱手術病人早期康復及滿意度提供了一種新的思路[19-21]。本研究制定了一種基于多學科協作下的ERAS 護理方案，并將其應用于腰椎后路椎間植骨融合內固定術病人，系統研究了其對腰椎后路病人圍術期的影響，包括住院時間、并發癥、30 d 內再次手術及再入院等因素。

3.1 ERAS 為腰椎后路病人圍術期臨床護理方案的制定提供新思路 目前，將ERAS 理念應用于脊柱外科研究很多。早在2014 年就有研究報道將ERAS 理念應用于腰椎手術，結果顯示：病人住院時間縮短，滿意度得到提高，但是當時ERAS 內容非常有限[22]。目前已經有多個脊柱外科團隊報道了適用于脊柱手術的ERAS 方案[23-25]。據報道，將ERAS 理念應用于內窺鏡下腰椎間融合術病人，結果顯示：早期隨訪中病人住院時間、出血量及Oswestry 功能障礙指數均得到顯著改善[23]。對于脊柱腫瘤病人，與傳統方案相比，ERAS 組病人具有更好的鎮痛效果及較少的阿片類藥物使用[24]。一項回顧性隊列研究顯示，在微創腰椎減壓手術或顯微椎間盤切除術中，ERAS 方案與并發癥、住院時間和術后90 d 內再入院率密切相關[4]。制定ERAS方案時應該綜合考慮醫院實際情況、當地醫保及病人依從性等問題。本研究中，醫護人員向病人提供相關的宣教，采用較短的術前禁食水時間和口服營養補充劑，優化病人營養狀況[6]。超前鎮痛可抑制中樞自主神經敏感性，有助于減輕術后疼痛[13]，本研究中選擇使用塞來昔布和普瑞巴林。此外，切皮前1 h 常規應用抗生素預防感染。氨甲環酸可顯著減少脊柱術中出血，ERAS 方案設計時特別重視及時應用氨甲環酸的重要性[12]。為了提高病人安全感和滿意度，本研究中病人全部選擇氣管內插管全身麻醉[25]。

3.2 ERAS 在腰椎手術中的應用 目前，很多研究將ERAS 理念應用于腰椎手術，與傳統手術相比，其可以縮短手術時間，減少術中出血量、圍術期并發癥及再入院率等[4]。本研究中，切皮前使用鹽酸羅哌卡局部浸潤麻醉，減少了腰椎手術后疼痛及術后阿片類藥物的使用[26]。術后病人靜脈使用帕瑞昔布，并逐漸過渡為口服鎮痛藥，包括塞來昔布或普瑞巴林。如果應用最大劑量非甾體抗炎藥病人疼痛控制不佳，可使用曲馬朵。盡早恢復飲食和早期下地活動被ERAS 強烈推薦，本研究制定了適合腰椎病人的圍術期飲食計劃及功能鍛煉計劃。ERAS 方案制定要考慮病人依從性，為此本研究成立了多學科協助團隊及執行團隊，結果顯示，方案中的病人教育、抗菌藥物預防、體溫保護、術后早期進食和功能鍛煉、術前禁食水、超前鎮痛和術后多模式鎮痛等依從性較高。與對照組比較，ERAS 組住院時間縮短，表明ERAS 方案可促進腰椎術后病人的康復。

3.3 本研究局限性 首先，兩組病人納入時間不同，可能會造成結果偏倚。其次，樣本量偏小，歷史對照研究設計和小樣本量限制了證據強度，會對EARS 方案的有效性和安全性產生一定影響。未來研究中，應進一步開展前瞻性、隨機對照臨床試驗，以對本方案有效性和安全性做出系統評價。

4 小結

與傳統方案相比，ERAS 方案可顯著減少腰椎后路手術病人的術中出血量、手術時間、術中輸液量、術后引流、住院費用，縮短住院時間。ERAS 組與對照組在并發癥發生率、30 d 再住院率和再手術率方面比較差異無統計學意義?；诙鄬W科協作下ERAS 方案可安全有效地促進腰椎融合術病人的快速康復。