15例帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎的病例分析

黃光明 賀盛發 黃振光 張宏亮

摘 要 目的：了解帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎發生的規律和特點，為臨床合理用藥提供參考。方法：以“帕博利珠單抗/可瑞達”和“心肌炎”“心臟毒性”，“Pembrolizumab/Keytruda”和“Cardiac toxicity”“Myocarditis”“Cardiotoxity”“Cardiotoxicity”等為中英文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、維普網、中國知網、萬方數據、PubMed、Wiley Online Library、Embase等數據庫中收錄的帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎的個案報道，檢索時限從建庫起至2020年8月。剔除疑似病例文獻和重復文獻后，對納入文獻中患者性別、年齡、用藥原因、既往病史、聯合用藥、用藥劑量、不良反應（ADR）發生時間、臨床表現、干預措施與轉歸等信息進行分析。結果與結論：共納入15篇文獻，其中英文13篇、中文2篇;涉及15例患者，其中男性12例、女性3例，平均年齡為71.35歲;臨床診斷非小細胞肺癌4例，黑色素瘤4例，膀胱癌2例，尿路上皮癌、多發性骨髓瘤、胃癌、胸腺癌、鼻咽癌各1例;有6例患者記錄了既往病史，其中5例無心臟疾病史，1例既往患有高血壓、高血脂;有9例患者記錄了聯合用藥情況;有12例患者詳細記錄了帕博利珠單抗的用藥劑量和頻次。93.3%患者的免疫性心肌炎出現在應用帕博利珠單抗第1～2周期用藥后，平均發生時間為末次用藥后15.5天;最常見臨床癥狀為呼吸困難、乏力、頭暈或暈厥等;9例患者心電圖檢查顯示心臟傳導阻滯;所有患者都使用了糖皮質激素處理;5例患者經住院治療后死亡，其中1例患者在心肌炎控制后重啟帕博利珠單抗治療1周期，心肌炎復發并最終死于該ADR。結論：在患者使用帕博利珠單抗免疫治療時，建議做好心臟功能相關基線檢查和常規監測，一旦懷疑出現免疫相關性心肌炎，應及時完善心電圖等心功能相關檢查，并盡早使用大劑量糖皮質激素治療，同時應警惕再次用藥后心肌炎復發致死的風險。

關鍵詞 免疫檢查點抑制劑;帕博利珠單抗;免疫相關性心肌炎;不良反應;病例分析

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）06-0729-07

ABSTRACT? ?OBJECTIVE：To investigate the rules and characteristics of pembrolizumab-induced immune-related myocarditis， and to provide reference for rational drug use in clinic. METHODS： Using “pembrolizumab/keytruda”“myocarditis”“cardiotoxicity”“Pembrolizumab/Keytruda”“Cardiac toxicity”“Myocarditis”“Cardiotoxity”“Cardiotoxicity” as Chinese and English retrieval words， CBM， VIP， CNKI， Wanfang database， PubMed， Wiley Online Library and Embase database were searched on the case reports of pembrolizumab-induced immune-related myocarditis during the inception to Aug. 2020. After eliminating the suspected case literature and repetitive literature， gender， age， medication cause， medical history， drug combination， drug dosage， occurrence time of ADR， clinical manifestation， intervention measure and outcome of patients in the included literature were analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 15 literatures were included， involving 13 English literatures and 2 Chinese literatures. Totally 15 patients were involved， including 12 males and 3 females， with an average age of 71.35 years. There were 4 cases of non-small cell lung cancer， 4 cases of melanoma， 2 cases of bladder cancer， 1 case of urothelial cancer， 1 case of multiple osteosarcomas， 1 case of gastric cancer， 1 case of thymic cancer， 1 case of nasopharyngeal carcinoma. There were 6 patients with previous medical history， of which 5 had no history of heart disease and 1 had hypertension and hyperlipidemia; there were 9 patients recorded the combined use of drugs; the dosage and frequency of pembrolizumab were recorded in 12 patients. Immunological myocarditis of 93.3% patients occurred after the first to second cycle of pembrolizumab administration， and the average occurrence time was 15.5 days after the last administration. The most common clinical symptoms were dyspnea， fatigue， dizziness or syncope. 9 patients showed cardiac block on electrocardiogram. All patients were treated with glucocorticoids when they developed immune-associated myocarditis， and 5 patients died after hospitalization; another one patient was restarted with pembrolizumab for one cycle after control of immune-related myocarditis， but developed a recurrence of myocarditis and died of myocarditis ADR. It is suggested that baseline examination and routine monitoring of cardiac function should be done well when patients are treated with pembrolizumab. Once the patient is suspected to have immune-related myocarditis， they should timely improve the cardiograms and other cardiac function-related tests， and start the treatment of high-dose glucocorticoids as soon as possible， and are alert to the risk of death due to recurrence of myocarditis after readministration.

KEYWORDS? ?Immune checkpoint inhibitors;Pembroli-? ? zumab; Immune-related myocarditis; ADR; Case analysis

免疫檢查點抑制劑（Immune checkpoint inhibitors，ICIs）是近年來在抗腫瘤領域中出現的一類新的治療藥物，主要包括細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）、程序性死亡1（PD-1）和程序性死亡配體1（PD-L1）等[1]。帕博利珠單抗（Pembrolizumab）是一種針對PD-1的單克隆抗體，于2014年9月被美國FDA批準用于經伊普利單抗（Ipilimumab）治療復發的不可切除或轉移性黑色素瘤的二線治療，并于2018年7月26日在我國上市，商品名為可瑞達。隨著臨床研究的廣泛開展，帕博利珠單抗的適應證也擴展到晚期非小細胞肺癌、經典霍奇金淋巴瘤、晚期尿路上皮膀胱癌、頭頸部鱗狀細胞癌和微衛星不穩定性高的實體瘤等多種惡性腫瘤[2]。該藥具有較強抗腫瘤作用，能提高患者生存質量、延長其生存時間，但在臨床使用過程中也可能引發各種免疫相關性不良反應（ADR），如皮疹、肺炎、垂體炎、結腸炎、肝炎、心肌炎等，其中免疫相關性心肌炎的發生率雖然較低，但后果較為嚴重，甚至可能導致患者死亡[3]。為了解帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎發生的規律和特點，本研究對國內外已發表的帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎的ADR個案報道進行分析、總結，旨在為其臨床合理使用提供參考。

1 資料來源與數據處理

檢索中國生物醫學文獻數據庫、維普網、中國知網、萬方數據、PubMed、Wiley Online Library、Embase等數據庫中收錄的帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎的個案報道，中文檢索詞為“帕博利珠單抗/可瑞達”和“心肌炎”“心臟毒性”，英文檢索詞為“Pembrolizumab/Keytruda”和“Cardiac toxicity”“Myocarditis”“Cardiotoxity”“Cardiotoxicity”。文獻發表范圍為全世界，語種限定為中文和英文，檢索時限均為建庫起至2020年8月。剔除疑似病例文獻和重復文獻。

仔細閱讀納入文獻，提取患者性別、年齡、用藥原因、既往病史、聯合用藥、用藥劑量、ADR發生時間、臨床表現、并發癥、心功能相關檢查、干預措施與轉歸等有效信息，使用Excel 2013軟件進行統計，分析該ADR的特點和規律。

2 結果

最終納入文獻15篇[4-18]，其中英文文獻13篇[4-15，18]、中文文獻2篇[16-17];涉及患者15例，其臨床有效信息見表1（表中，LVEF：左室射血分數;BNP：腦鈉肽;CK：肌酸激酶;CK-MB：磷酸肌酸同工酶;cTnI：心肌肌鈣蛋白I;cTnT：心肌肌鈣蛋白T;hs-TnT：高敏心肌肌鈣蛋白T;NT-proBNP：N端腦鈉肽前體）。

2.1 性別和年齡

15例患者中，男性12例、女性3例。除1例僅提示為老年患者未記錄具體年齡外，其余14例都詳細記錄了年齡，年齡分布為45～88歲，平均年齡為71.35歲，其中≥60歲的患者有12例、≥70歲的患者有10例。

2.2 用藥原因和既往病史

15例患者臨床診斷包含非小細胞肺癌4例，黑色素瘤4例，膀胱癌2例，尿路上皮癌、多發性骨髓瘤、胃癌、胸腺癌、鼻咽癌各1例。有6例患者記錄了既往病史，其中5例患者無心臟疾病史，既往檢查心功能正常;只有1例患者既往患有高血壓、高血脂。

2.3 聯合用藥、用藥劑量及ADR發生的時間

15例患者中，有9例記錄了帕博利珠單抗聯合用藥情況，其中聯合吉西他濱+順鉑2例，聯合吉西他濱+氟尿嘧啶、培美曲塞、順鉑+培美曲塞+貝伐珠單抗、來那度胺、伊匹利單抗、替莫唑胺、培美曲塞+順鉑各1例。除3例患者未提及帕博利珠單抗用藥劑量外，其余12例患者均詳細記錄了帕博利珠單抗的用藥劑量和給藥頻次，其中給藥劑量為每次200 mg的患者有9例，每次100 mg、1.3 mg/kg、2 mg/kg的患者各1例，給藥頻次均為每3周給藥1次。15例患者中，有14例心肌炎發生時間在使用帕博利珠單抗第1～2周期（每3周為1個周期）用藥后，其中有6例發生在首次用藥后，8例發生在第2周期用藥后;另有1例發生于第9周期用藥后。有12例患者記錄了末次用藥與心肌炎發生的間隔時間，最早發生時間在末次用藥后4天，最晚發生時間在末次用藥后37天，平均發生時間為末次用藥后的15.5天。

2.4 臨床癥狀和實驗室檢查情況

15例心肌炎患者中，最常見臨床癥狀包括呼吸困難（5例）、乏力（5例）、頭暈或暈厥（5例）、眼瞼下垂（3例）、復視或視力障礙（4例），還有部分患者伴有發燒、胸悶、肌肉疼痛、腹瀉等。其他免疫相關并發癥主要包括肌無力或重癥肌無力、免疫性肝炎、眼肌麻痹、免疫性肺炎等。有13例患者報道了超聲心動圖檢查情況，發現4例出現心室壁運動障礙，5例患者LVEF嚴重受損或不高于45%，其中有3例明確注明LVEF低于35%（重度收縮功能障礙）。有12例患者報道了心電圖檢查情況，發現有9例出現心臟傳導阻滯，5例ST段抬高，還有部分患者出現竇性心動過速、T波異常等心律失常癥狀。所有患者都監測了cTnI或cTnT、CK、BNP等生化標志物，發現所有心肌炎患者心力衰竭相關生化標志物檢測值都明顯增高。另有4例患者報道了心肌活檢情況，發現其心肌細胞遭到了淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。

2.5 干預措施與轉歸

15例患者在出現心肌炎時都及時給予了糖皮質激素（潑尼松龍或甲潑尼龍）治療。此外，有5例患者除了使用糖皮質激素外還聯合免疫球蛋白、環磷酰胺、他克莫司或英夫利昔單抗等免疫制劑治療，其中僅有2例患者的心肌炎得到了控制;有3例患者接受了血漿置換等透析治療，且心功能都得到了恢復;有3例患者接受了緊急起搏器放置的處理，結果有2例患者死亡。15例心肌炎患者中，有5例經住院治療后仍死亡，其中有1例在心肌炎控制后重啟帕博利珠單抗治療1周期再次出現免疫相關性心肌炎并最終死于該ADR;另10例患者經住院治療后，心肌炎得到了控制。

2.6 用藥關聯性

15例患者免疫相關性心肌炎發生時間與帕博利珠單抗用藥時間順序合理，根據我國藥品ADR評價細則[19]，其免疫相關性心肌炎與帕博利珠單抗的關聯性評價均為“可能”。

3 分析與討論

3.1 可能機制

帕博利珠單抗等ICIs引發免疫相關性心肌炎的具體機制尚不完全明確，可能與免疫激活和自身抗體的產生有關：在正常情況下，PD-L1與PD-1的相互作用會下調T淋巴細胞活性，阻止自身免疫;使用ICIs后，激活的T淋巴細胞除了識別腫瘤抗原外，還可與心臟等非靶器官的免疫檢查點結合，促進非靶器官產生自身抗體，引起心肌炎癥細胞浸潤和心肌纖維化，從而導致心肌炎的發生[3]。在心肌組織中，上調PD-L1可作為細胞因子的保護機制，以減少心臟在應激和疾病狀態下T淋巴細胞介導的炎癥反應[20]。免疫檢查點上調可能是T淋巴細胞侵襲的抑制信號，ICIs則抑制了心臟的這種自我保護機制，從而導致心肌炎的發生[21]。有研究發現，PD-1基因缺陷小鼠可因自身產生免疫球蛋白G（IgG）抗體而引起擴張型心肌病，導致嚴重的心肌收縮障礙;進一步分析發現，該自身抗體可與cTnI作用，使心肌細胞內Ca2+流動性增強，使心臟擴大、心室壁變薄并影響心肌細胞的功能[22]。另外，PD-1基因缺陷小鼠還可產生高滴度肌球蛋白抗體，導致心臟中CD4+、CD8+T淋巴細胞和髓樣細胞浸潤，引發致死性淋巴細胞浸潤性心肌炎[23]。這進一步說明了PD-1等免疫檢查點可能是導致自身免疫性疾病的重要因子。

3.2 年齡、病史、聯合用藥

已有研究報道，帕博利珠單抗引起的心肌炎發生率為0.06%～2.40%，易發生于老年患者[3]。年齡是心臟毒性的獨立危險因素，大于60歲的患者更易發生[24-25]。本研究結果也顯示，帕博利珠單抗致免疫相關性心肌炎患者中，60歲及以上患者占80.0%（12/15）。既往病史分析發現，大部分患者既往都無高血壓、高血脂、心臟病等心血管疾病，提示心血管病史可能并不是該藥導致免疫相關性心肌炎的獨立危險因素。已有研究報道，培美曲塞、氟尿嘧啶、卡培他濱和金屬鉑類等傳統化療藥物可誘發缺血性心臟病等心臟毒性[26-27]。貝伐珠單抗是一種抗血管內皮因子靶向藥物，可引起充血性心力衰竭和室上性心動過速等心臟疾病，發生率為1%～10%[26]。ICIs聯合其他化療藥物治療可使患者發生致死性心肌炎的風險更高[28]。研究報道，多種ICIs聯合用藥、ICIs聯合其他心臟毒性藥物、心臟抗原在腫瘤中的表達、既往有自身免疫性疾病、遺傳等都是導致免疫相關性心肌炎發生的危險因素[29]。本研究結果顯示，屬于兩種ICIs聯合用藥的病例有1例，屬于ICIs聯合金屬鉑、氟尿嘧啶、培美曲塞等有心臟毒性藥物的病例有6例。

3.3 給藥劑量、發生時間

關于帕博利珠單抗給藥劑量，其藥品說明書中推薦劑量為200 mg，兒童劑量為2 mg/kg，每3周1次（即每3周為1個周期）。已有研究報道，帕博利珠單抗致腹瀉、皮疹等免疫相關ADR與用藥劑量無相關性，免疫性心肌炎與用藥劑量是否有關尚無確切證據[30]。本研究中有9例患者明確指出給藥劑量為每次200 mg，符合藥品說明書推薦;另有3例患者的用藥劑量較推薦劑量低。分析ADR發生時間發現，93.3%的患者（14/15）心肌炎出現在第1～2周期用藥后，平均發生時間為末次用藥后15.5天，這可能與帕博利珠單抗的半衰期長（t1/2為21～25 d）有關。Moslehi等[31]研究表明，在101例經ICIs治療后發生嚴重心肌炎的患者中，出現嚴重心肌炎的中位時間是27 d（5～155 d），76%的患者心肌炎發生在用藥前6周，64%的患者在心肌炎發作前僅接受過1次或2次ICIs治療，總體病死率高達46%。另一項包含42例病例的研究顯示，33%的患者的心肌炎發生在單劑ICIs治療后，其中29%發生在兩劑后[32]。這說明免疫性心肌炎更容易出現在用藥早期，臨床應在用藥時尤其是用藥早期予以重視。

3.4 臨床表現和心功能檢查特點

本研究結果顯示，免疫相關性心肌炎的臨床表現形式多樣且不具有特異性，最常見的臨床表現為呼吸困難、乏力、頭暈或暈厥等。一項包括15例患者的研究報道指出，發生免疫相關性心臟毒性患者中，53.3%的患者同時發生了3～4級累及其他系統的ADR，其中最常見的是自身免疫性肝炎和肌炎[33]。cTnI/cTnT和CK水平是心肌損傷的敏感和特異性標志物[34]。Mahmood等[35]學者研究指出，100%的免疫相關性心肌炎患者都出現了cTnT不同程度的升高，66%的患者出現了NT-proBNP升高。另一項包含56例免疫相關心肌炎患者的研究顯示，93.3%的患者出現cTnT升高，100%的患者CK、CK-MB、BNP及肌紅蛋白出現升高[36]。本研究結果顯示，所有患者的cTnI或cTnT、CK、BNP等生化標志物都出現明顯增高，提示一旦患者懷疑為免疫相關性心肌炎，臨床應及時完善心肌生化標志物等檢查，以便進一步確診和對癥處理。

超聲心動圖和心電圖變化是評估繼發于心肌炎結構和功能變化的重要工具，可以排除心力衰竭、心包滲出和腔內血栓等其他原因[37]。一項包含42例免疫性心肌炎病例的研究顯示，64%的患者及50%的死亡患者的LVEF在正常范圍內，提示免疫相關性心肌炎患者的超聲心動圖和心電圖表現并無特異性[32]。本研究顯示，11例報道了LVEF結果的病例中，有54.5%（6/11）的患者LVEF在正常范圍（50%～70%）內。Palaskas等[38]學者認為LVEF正常并不能排除免疫相關性心肌炎的診斷。有研究報道，免疫相關性心肌炎心電圖變化同樣不具有特異性[39]。但Atallah-yunes 等[32]學者的研究顯示，有36%的免疫相關性心肌炎病例和64%的死亡病例與完全性心臟傳導阻滯有關。本研究也發現，有60%（9/15）的病例和80%（4/5）的死亡病例與心臟傳導阻滯有關。心內膜活檢是心肌炎診斷的“金標準”，由于其高風險而很少使用。根據達拉斯標準，心肌炎的診斷是有或沒有心肌壞死的淋巴細胞浸潤[40]。本研究發現，有4例患者接受了心肌活檢，均顯示心臟被淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤，這可能與繼發于心肌組織細胞的傳導系統的炎癥變化有關[32]。因此，建議使用帕博利珠單抗的患者在治療開始和隨訪時進行連續心功能相關檢查，以便早期預防或及時干預相關ADR。

[10] INAYAT F，MASAB M，GUPTA S，et al. New drugs and new toxicities：pembrolizumab-induced myocarditis[J/OL]. BMJ Case Rep，2018[2021-02-24]. http：//dx.doi.org/10. 1136/bcr-2017-223252.

[11] NASR F，EL RE，MAALOUF G，et al. Severe ophthalmoplegia and myocarditis following the administration of pembrolizumab[J]. Eur J Cancer，2018，91：171-173.

[12] KATSUME Y，ISAWA T，TOI Y，et al. Complete atrioventricular block associated with pembrolizumab-induced acute myocarditis：the need for close cardiac monito- ring[J]. Intern Med，2018，57（21）：3157-3162.

[13] MARTINEZ-CALLE N，RODRIGUEZ-OTERO P，VILLAR S，et al. Anti-PD1 associated fulminant myocarditis after a single pembrolizumab dose：the? role of occult pre-existing autoimmunity[J]. Haematologica，2018，103（7）：e318-e321.

[14] LOPEZ EM，DUNN S，MAZIMBA S. Malignant arrhythmias in autoimmune myocarditis secondary to immune checkpoint blockade treatment[J]. J Am Coll Cardiol，2018，71（11）：A2375.

[15] LAUBLI H，BALMELLI C，BOSSARD M，et al. Acute heart failure due to autoimmune myocarditis under pembrolizumab treatment for metastatic melanoma[J]. J Immunother Cancer，2015，3（1）：11.

[16] 張慧，別自東，杜皓潔.帕博利珠單抗治療轉移性黑色素瘤致4級心肌炎1例[J].國際醫藥衛生導報，2019，25（19）：3295-3297.

[17] 胡揚，李嬌菊，孫雯娟，等.帕博利珠單抗致免疫性心肌炎1例[J].中國醫院藥學雜志，2020，40（14）：1600-1602.

[18] HEINZERLING L，OTT PA，HODI FS，et al. Cardiotoxicity associated with CTLA4 and PD1 blocking immunotherapy[J]. J Immunother Cancer，2016，4：50.

[19] 衛生部.藥品不良反應報告和監測管理辦法[J].中國藥事，2004，18（4）：203-205.

[20] SURY K，PERAZELLA MA，SHIRALI AC. Cardiorenal complications of immune checkpoint inhibitors[J]. Nat Rev Nephrol，2018，14（9）：571-588.

[21] TARRIO ML，GRABIE N，BU DX，et al. PD-1 protects against inflammation and myocyte damage in T cell-mediated myocarditis[J]. J Immunol，2012，188（10）：4876- 4884.

[22] OKAZAKI T，TANAKA Y，NISHIO R，et al. Autoantibodies against cardiac troponin Ⅰ are responsible for dilated cardiomyopathy in PD-1-deficient mice[J]. Nat Med，2003，9（12）：1477-1483.

[23] WANG J，OKAZAKI IM，YOSHIDA T，et al. PD-1 deficiency results in the development of fatal myocarditis in MRL mice[J]. Int Immunol，2010，22（6）：443-452.

[24] ROMOND EH，JEONG JH，RASTOGI P，et al. Seven- year follow-up assessment of cardiac function in NSABP B-31，a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel（ACP）with ACP plus trastuzumab as adjuvant therapy for patients with node-positive，human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer[J]. J Clin Oncol，2012，30（31）：3792-3799.

[25] ADVANI PP，BALLMAN KV，DOCKTER TJ，et al.Long-term cardiac safety analysis of NCCTG N9831（al- liance）adjuvant trastuzumab trial[J]. J Clin Oncol，2016，34（6）：581-587.

[26] 董爽，胡勝，歐武陵，等.免疫檢查點抑制劑的心臟毒性及其機制[J].腫瘤防治研究，2018，45（11）：858-863.

[27] 崔亞萌，齊新，魏麗萍，等.順鉑心臟毒性的研究進展[J].現代藥物與臨床，2017，32（2）：351-355.

[28] JOHNSON DB，BALKO JM，COMPTON ML，et al. Fulminant myocarditis with combination immune checkpoint blockade[J]. N Engl J Med，2016，375（18）：1749-1755.

[29] LYON AR，YOUSAF N，BATTISTI N，et al. Immune checkpoint inhibitors and cardiovascular toxicity[J]. Lancet Oncol，2018，19（9）：e447-e458.

[30] RIBAS A，PUZANOV I，DUMMER R，et al. Pembrolizumab versus investigator-choice chemotherapy for ipilimumab-refractory melanoma（KEYNOTE-002）：a randomised，controlled，phase 2 trial[J]. Lancet Oncol，2015，16（8）：908-918.

[31] MOSLEHI JJ，SALEM JE，SOSMAN JA，et al. Increased reporting of fatal immune checkpoint inhibitor-associated myocarditis[J]. Lancet，2018，391（10124）：933.

[32] ATALLAH-YUNES SA，KADADO AJ，KAUFMAN GP，et al. Immune checkpoint inhibitor therapy and myocarditis：a systematic review of reported cases[J]. J Cancer Res Clin Oncol，2019，145（6）：1527-1557.

[33] JAIN V，BAHIA J，MOHEBTASH M，et al. Cardiovascular complications associated with novel cancer immunotherapies[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med，2017，19（5）：36.

[34] JANARDHANAN R. Myocarditis with very high troponins：risk stratification by cardiac magnetic resonance[J]. J Thorac Dis，2016，8（10）：E1333-E1336.

[35] MAHMOOD SS，FRADLEY MG，COHEN JV，et al. Myocarditis in patients treated with immune checkpoint inhibitors[J]. J Am Coll Cardiol，2018，71（16）：1755- 1764.

[36] MIR H，ALHUSSEIN M，ALRASHIDI S，et al. Cardiac complications associated with checkpoint inhibition：a systematic review of the literature in an important emerging area[J]. Can J Cardiol，2018，34（8）：1059-1068.

[37] NIEMINEN MS，HEIKKILA J，KARJALAINEN J. Echocardiography in acute infectious myocarditis：relation to clinical and electrocardiographic findings[J]. Am J Cardiol，1984，53（9）：1331-1337.

[38] PALASKAS N，LOPEZ-MATTEI J，DURAND JB，et al.Immune checkpoint inhibitor myocarditis：pathophysiological characteristics，diagnosis，and treatment[J]. J Am Heart Assoc，2020，9（2）：e13757.

[39] FUNG G，LUO H，QIU Y，et al. Myocarditis[J]. Circ Res，2016，118（3）：496-514.

[40] ASNANI A. Cardiotoxicity of immunotherapy：incidence，diagnosis，and management[J]. Curr Oncol Rep，2018，20（6）：44.

[41] 王漢萍，宋鵬，斯曉燕，等.危重及難治性免疫檢查點抑制劑相關毒性反應診治建議及探索[J].中國肺癌雜志，2019，22（10）：605-614.

[42] MORRIS GS，GALLAGHER GH，BAXTER MF，et al.Pulmonary rehabilitation improves functional status in oncology patients[J]. Arch Phys Med Rehabil，2009，90（5）：837-841.

[43] VARRICCHI G，MARONE G，MERCURIO V，et al. Immune checkpoint inhibitors and cardiac toxicity：an emerging issue[J]. Curr Med Chem，2018，25（11）：1327-1339.

[44] THOMPSON JA，SCHNEIDER BJ，BRAHMER J，et al.NCCN Guidelines insights：management of immunotherapy-related toxicities，version 1.2020[J]. J Natl Compr Canc Netw，2020，18（3）：230-241.

[45] 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南：2019[M].北京：人民衛生出版社，2019：72-74.

[46] HAANEN J，CARBONNEL F，ROBERT C，et al. Management of toxicities from immunotherapy：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J]. Ann Oncol，2018，29（Suppl 4）：v264-v266.

[47] BRAHMER JR，LACCHETTI C，THOMPSON JA. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy：American Society of Clinical Oncology Clinical practice guideline summary[J]. J Oncol Pract，2018，14（4）：247-249.

[48] KWON HJ，COTE TR，CUFFE MS，et al. Case reports of heart failure after therapy with a tumor necrosis factor antagonist[J]. Ann Intern Med，2003，138（10）：807-811.

[49] 趙一賀，王虹劍，宋衛華.免疫檢查點抑制劑相關心臟毒性的研究進展[J].中國循環雜志，2020，35（5）：518-520.

[50] 張志仁.免疫檢查點抑制劑及其心血管不良反應研究進展[J].藥學進展，2018，42（7）：492-499.

（收稿日期：2020-09-16 修回日期：2021-02-25）

（編輯：鄒麗娟）