血壓評估參數與老年男性慢性腎臟病合并高血壓病人腎功能下降的關系

陳瑩 劉琦

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)和高血壓是十分常見的慢性非傳染性疾病，隨著我國老齡化形勢不斷加劇，老年人群成為罹患CKD和高血壓的主要人群，對老年人群的健康和生活質量造成嚴重威脅。《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[1]指出,動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)可提供醫療環境外大量血壓數據，其與靶器官損害的關系比診室血壓更為顯著。本研究將利用ABPM探討不同血壓評估參數與老年男性CKD 3～4期合并高血壓病人腎功能進展的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2015年1月至2019年12月北京同仁醫院老年醫學科/干部醫療科CKD 3～4期合并高血壓的老年男性病人的臨床資料進行回顧性分析。共入組112例老年男性病人，年齡62～98歲，平均(86.71±6.38)歲。納入標準：符合K/DOQI指南CKD 3～4期診斷和分期標準[2]，病情相對穩定，規律服藥，有連續2年血常規和生化常規檢驗數據及此2年間與上述檢驗數據同步的有效的ABPM數據。排除標準：近1個月內發生急性感染、手術、創傷、CKD基礎上急性腎損傷、心力衰竭、急性冠脈綜合征、持續心律失常、嚴重心臟瓣膜病、中等量以上心包積液、有明顯水腫或大量胸腹水者；研究期間應用激素者。入選病人均簽署知情同意書。

1.2 病例分組 依據慢性腎臟病流行病學合作研究組(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)男性公式計算研究對象的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR[mL/(min·1.73m2)]=141×(血清肌酐/0.9)c×(0.993)年齡，血清肌酐≤0.7 mg/dL時，c=-0.411，血清肌酐>0.7 mg/dL時，c=-1.209[3]。以時間軸由近及遠方式查找病例，近時間點數據稱為觀察值，2年前數據稱為回顧值，以每年eGFR降低>4 mL/(min·1.73m2)為腎功能下降[4]，若2年間研究對象觀察值eGFR較回顧值eGFR減低>8 mL/(min·1.73m2)，則納入腎功能下降組；若eGFR減低≤8 mL/(min·1.73m2)，則納入腎功能穩定組。

1.3 ABPM 采用VasoMedical動態心電血壓記錄儀測定。儀器設定為白天每30 min測量1次血壓，夜間每60 min測量1次血壓，24 h監測中有超過70%有效血壓讀數認定為有效ABPM。根據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》ABPM高血壓診斷標準[1]：白晝SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜間SBP/DBP≥120/70 mmHg。正常血壓節律情況下，夜間血壓較白晝下降10%～20%，稱為杓型血壓節律，夜間血壓較白晝下降<10%稱為非杓型血壓節律，夜間血壓較白晝升高者稱為反杓型血壓節律。

1.4 生化指標檢測 病人清晨空腹取血，SYSMEX XS-500i全自動血細胞分析儀檢測血常規，包括Hb、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)。Unicel DxC 800型全自動生化分析儀檢測生化常規，包括尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血糖(GLU)、HbA1c、總蛋白(TP)、ALB、TC、TG、HDL-C、LDL-C、B型利鈉肽(BNP)。

2 結果

2.1 2組腎功能變化情況 腎功能穩定組56例，其中CKD 3期28例，CKD 4期28例；腎功能下降組56例，其中CKD 3期28例，CKD 4期28例。2組病人2年前回顧值比較，腎功能穩定組BUN、SCr高于腎功能下降組，eGFR水平低于腎功能下降組，差異均有統計學意義(P<0.05)，其余臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。2年后，腎功能下降組BUN、SCr顯著升高，eGFR水平均顯著下降，與2年前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組間腎功能及其他實驗室指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組血壓控制情況 腎功能下降組2年前及2年后白晝SBP平均值、全天SBP不達標占比、白晝SBP不達標占比、夜間SBP不達標占比均明顯高于腎功能穩定組(P<0.05或P<0.01)；腎功能下降組2年后夜間SBP平均值亦明顯高于腎功能穩定組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

2.3 2組血壓節律情況 2組病人2年前回顧值比較，腎功能穩定組和腎功能下降組夜間SBP下降百分率及夜間DBP下降百分率差異均無統計學意義(P>0.05)；2組病人2年后上述指標比較差異也無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組腎功能及實驗室指標比較

表2 2組動態血壓參數比較

3 討論

CKD和高血壓密切相關，高血壓是CKD的重要危險因素，CKD病人合并高血壓發生率近70%，CKD和高血壓兩者互為因果，共同促進疾病惡化[5-6]。2019年發表的亞洲ABPM專家共識指出[7]，由于亞洲高血壓病人有獨特的表現，如夜間高血壓、晨峰血壓、隱匿性高血壓的患病率較高，ABPM對于亞洲人群來說尤其重要。通過ABPM可發現，CKD病人血壓正常生理節律喪失是普遍存在的，在既往學者的研究中已發現，隨著腎功能分期的增加，血壓呈增高趨勢，血壓變異性(BPV)的發生率逐漸升高，到CKD 5期時BPV發生率最高，且非杓型血壓比例增加[8-9]。

腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一。老年人隨增齡可出現GFR的變化，表現為40歲以后平均每10年GFR降低約7%～10%。無論是非CKD老年人還是CKD病人，腎功能減退均非呈線性下降，部分病人可較長期保持腎功能穩定，而部分病人腎功能迅速惡化，進入終末期腎病，因此，動態評估腎功能變化軌跡，更好地控制影響預后的危險因素有助于科學、全面地管理病人[10]。本研究通過對ABPM中不同血壓評估參數分析發現，腎功能穩定組雖然基線腎功能較差，但血壓控制較好，2年間eGFR波動較小；腎功能下降組雖基線腎功能較好，但血壓控制較差，無論是回顧值還是觀察值，以SBP為主的指標均明顯高于腎功能穩定組。隨年齡增長，老年人動脈硬化加重，動脈擴張能力降低，故往往表現為單純收縮期高血壓，而DBP不變或下降，由此導致脈壓增大，這是老年人高血壓的一個重要特征，在合并CKD的病人中尤其突出。在2組其他臨床相關指標如貧血、蛋白合成、糖脂代謝、電解質紊亂、心功能不全等方面差異無統計學意義情況下，應考慮SBP控制不良是推動腎功能惡化的主要原因之一。

BPV是指一定時間內血壓波動的程度，通常我們用動態血壓標準差與變異系數來表示血壓隨著時間的推移所發生的變異性，或者用一段時間內血壓整體發生變化的程度來表示。正常人24 h血壓節律呈雙峰雙谷，故晝夜血壓波動曲線狀如長勺，稱為杓型血壓，高血壓病人夜間血壓下降不明顯或反而升高，被稱為非杓型或反杓型高血壓。Salles等[11]分析證實，校正24 h SBP后，非杓型血壓可預測全部不良結局(除冠脈事件以外)，反杓型血壓病人的預后最差。本研究中腎功能下降組SBP標準差高于腎功能穩定組(P<0.05)，提示腎功能下降組收縮期血壓離散程度較大。2組病人無論回顧值還是觀察值，非杓型血壓和反勺型血壓比例均>40%，正常杓型血壓曲線比例不及10%，說明BPV增大在CKD 3～4期病人中普遍存在，在相同腎功能分期中，2組血壓曲線的差異不如血壓數值本身的差異，提示更好地控制血壓達標，重視“降壓”本身給病人帶來的獲益，根據病人實際情況出發，個體化治療，可能是延緩腎功能下降的硬道理。

綜上所述，BPV增大在老年男性CKD 3～4期病人中普遍存在，SBP控制不良可能是推動腎功能下降的主要原因之一。由于需進行前后2年隨訪，故本研究選取樣本較少，可能對本研究結果可信度造成一定影響，故未對2組血壓節律進行卡方檢驗，目前繼續進行擴大樣本的研究，并納入服用降壓藥物的種類、時間，以探索更好地控制老年病人血壓的用藥策略。