復發性流產患者易栓癥指標篩檢的意義

蔡 眉， 沈瓊丹， 林亦宇， 何佳亮， 唐振華

[上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院 上海市胚胎源性疾病重點實驗室 上海市臨床重點?？疲ńㄔO項目）“強主體”婦產科，上海 200041]

胎盤是胎兒與母體之間物質交換的重要器官，任何因素導致的胎盤內血栓形成都可能引起胎兒生長發育不良甚至流產[1]。有研究發現，流產尤其是不明原因復發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）患者有血栓形成傾向，這種持續血栓形成傾向即血栓前狀態（prethrombosis，PTS），又被稱為易栓癥。易栓癥不是指單一疾病，而是指抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性、獲得性缺陷或存在獲得性危險因素，如抗磷脂綜合征更易并發血栓栓塞性疾病[2]。目前，我國易栓癥相關檢測與URSA的相關性尚未見報道，本研究通過分析兩者之間的相關性，為URSA患者病因排查和治療提供實驗室依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年11月—2018年3月上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院確診的184例URSA患者，排除染色體異常、內分泌異常、子宮或生殖道畸形及其他慢性病患者，納入104例URSA患者作為URSA組。URSA組患者均無口服避孕藥和長期服藥史，就診時為非孕期；既往自然流產史均≥2次，最高者達7次。另選取上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院45名體檢健康非孕婦女作為對照組，對照組研究對象至少有過1次正常妊娠史，無血栓病史和家族史，無自然流產、妊娠期高血壓病、胎兒宮內生長受限、胎盤早剝、死胎等不良妊娠病史。URSA組年齡（31.7±7.2）歲，對照組年齡（32.8±6.7）歲，2組比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 易栓癥相關檢測項目試劑與測定

采用STA-R EVOLUTION全自動血凝儀（法國思塔高診斷技術有限公司）檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）、蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、抗凝血酶（antithrombin，AT）、凝血因子Ⅻ（coagulation factor Ⅻ，FⅫ）和D-二聚體（D-dimer，DD）等易栓癥相關指標。參考區間：PC為70%～130%；PS為70%～130%；AT為80%～120%；FⅫ為60%～150%；DD＜0.50 μg/mL；LAC比值=LA篩選試驗值/LA確證試驗值，當比值＞1.20時為LA陽性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（率）表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

URSA組和對照組比較，PT、TT、Fib水平差異無統計學意義（P＞0.05），APTT水平差異有統計學差異（P＜0.05）。URSA組LA陽性11例（10.58%），對照組LA無陽性，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。URSA組ACA陽性1例（0.96%），對照組無陽性，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。URSA組和對照組比較，PC活性、AT活性差異無統計學意義（P＞0.05），PS活性、FⅫ活性、DD水平差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 URSA組與對照組易栓癥相關指標比較

3 討論

LA是一種異質性免疫球蛋白，作為抗磷脂抗體之一，目前被列為抗磷脂綜合征診斷的標準抗體[3]。當患者血漿出現持續LA陽性，至少發現2次（時間間隔至少12周），即可被確診為抗磷脂綜合征。因本研究留取的是門診患者標本，故LA僅檢測1次，作為普通篩查以觀察陽性率。本研究結果顯示，URSA組和對照組LA陽性率分別為10.58%和0，差異有統計學意義（P＜0.05）。與之前報道的13.5%[4]、17.9%[5]、15%[6]基本一致。LOCKSHIN等[7]的研究發現，39% LA陽性URSA患者有不良妊娠結局，相比于ACA和抗β2-糖蛋白1抗體（antibeta 2 glycoprotein Ⅰ antibody，β2-GPⅠ），LA是抗磷脂抗體中對不良妊娠預測效果更好的因子。本研究URSA組104例URSA患者中僅1例（0.96%）ACA陽性，明顯低于文獻[7]報道，這可能與檢測方法、試劑、結果判斷不同有關。

本研究中，URSA組和對照組血漿PC、AT活性差異無統計學意義（P＞0.05），PS活性差異有統計學意義（P＜0.01），這與PATIL等[8]的研究結果相符；PS、PC、AT病因構成比分別為30.77%、0.96%、0.96%，與2015年上海仁濟醫院URSA患者PS為23.66%，PC為1.10%和AT為2.16%有一定可比性，存在差異可能與病例數有關[9]。這表明PS活性相比于PC和AT活性，與URSA發生相關性更高，可作為疾病特異的篩查指標，與文獻報道的URSA患者中PS缺陷率最高的結論一致[10]?？鼓笜怂接邢陆第厔荩欢ǔ潭壬峡烧f明URSA患者體內處于高凝狀態。龐苗苗等[11]的研究結果顯示，URSA組PC、PS、AT活性相比于僅1次稽留流產、正常早孕組明顯降低，推測抗凝蛋白活性降低一方面可能由于遺傳性缺陷使活性水平原發下降導致，另一方面可能存在其他易栓因素導致體內凝血功能亢進，激活內源、外源凝血途徑，機體代償性消耗抗凝物質來維持血凝平衡，從而引起相關指標消耗性降低。

目前普遍認為，遺傳性凝血因子Ⅴ Leiden突變是產生活化蛋白C抵抗（activity protein C resistance，APCR）的主要因素，但遺傳性凝血因子V Leiden突變在我國漢族人群中非常罕見，而由抗磷脂抗體引起的獲得性APCR更常見[12]。有研究結果表明，抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，aPL）陽性患者血清中存在針對PC、PS、凝血酶調節蛋白等抗凝蛋白抗體[13]。本研究中的11例LA陽性患者中有8例PS活性明顯降低，占72.7%。LA引起APCR的機制可能為狼瘡抗凝物作為抗磷脂抗體競爭結合活化蛋白C（activity protein C，APC）所依賴磷脂酰乙醇胺、抑制凝血酶調節蛋白來抑制PC途徑。若患者LA陽性，同時伴PC、PS活性缺陷，可進一步降低APC敏感性，干擾抗凝系統，進而促進血栓形成。

FⅫ是一種涉及凝血、纖溶和補體系統的接觸因子。HALBMAYER等[14]認為，在一般人群中，FⅫ缺乏發生率為1.5%～3.0%，FⅫ活性下降在血栓患者中占20%。還有研究發現，FⅫ纖溶作用遠大于在內源性凝血途徑中的作用[15]。JONES等[16]發現，在LA陽性患者體內存在較高滴度的抗FⅫ抗體，提示患者血栓形成傾向可能也與FⅫ活性降低有關。在本研究中，URSA組FⅫ活性與對照組相比顯著降低（P＜0.01），提示FⅫ可能是URSA潛在的可靠篩查指標。

DD源于纖溶酶溶解交聯纖維蛋白凝塊，其水平升高說明凝血和纖溶系統被激活。DD水平上升代表血塊在血管循環系統中形成，是急性血栓形成的敏感標志物，但無特異性。由于具有高凝傾向的患者體內DD水平可升高，所以DD篩查在潛在血栓形成傾向所致的URSA中顯得尤為重要。本研究發現，與對照組比較，URSA組DD水平升高，說明URSA患者體內處于高凝狀態。DD＜0.5 μg/mL即可排除血栓形成，本研究URSA組有11例（10.58%）患者DD＞0.5 μg/mL，與對照組僅有2例（4.44%）相比，足以說明URSA患者存在潛在血栓形成風險。

綜上所述，目前URSA可能與易栓癥有關，遺傳性或獲得性易栓因素使體內血液高凝，纖維蛋白在胎盤沉積和微血栓形成可導致胎兒缺血缺氧，從而引起自然流產。本研究發現，LA、PS、FⅫ是檢測URSA患者體內高凝狀態較好的篩查指標，輔以PC、AT、DD作為參考指標，對預測URSA患者血栓形成有臨床指導意義。