綜合護理干預對癲癇女性妊娠結局影響的系統評價

王 敏，張敬露，周長青△

重慶市璧山區人民醫院：1.婦產科；2.神經內科，重慶 402760

癲癇一種常見的、可威脅到患者生命的神經疾病，影響全球大約5 000萬患者[1]。我國每年癲癇發病數量高達數十萬人，其中約25%為育齡期女性[2]。對于育齡期女性來說，反復癲癇發作及抗癲癇藥物的使用可能降低婦女生育能力、影響胎兒發育、增加多囊卵巢綜合征風險[3]。盡管近年來發表了一系列指南來指導癲癇患者妊娠期藥物的選擇以減少對妊娠結局的不良影響，但對癲癇患者妊娠期的護理關注較少[4]。國內部分研究者發現，綜合護理干預較常規護理對癲癇女性妊娠結局有改善作用，但樣本量較小。因此，本研究運用 Meta分析的方法，合并了目前(截至 2019 年5月31日)國內外所有關于綜合護理干預對癲癇女性妊娠結局影響的對照研究結果，評估綜合護理干預對癲癇女性妊娠結局的影響，為綜合護理在癲癇女性妊娠期的應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 系統性地檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Knowledge、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫、維普等數據庫。無語言限制，時間截至2019年5月31日。中文以“癲癇”“妊娠”“綜合護理”為檢索詞，英文以“epilepsy”“Pregnancy”“comprehensive nursing”為檢索詞，采用自由詞與主題詞相結合的檢索方式。對檢索到的文獻進行回溯性檢索。此外，還對臨床試驗報告和綜述中的參考文獻進行檢索。如果文獻中沒有研究所需的相關資料，通過郵件向作者聯系，盡量獲取。

1.2文獻選擇 文獻納入標準：(1)研究類型為臨床隨機對照試驗；(2)研究對象均在孕前確診為原發性癲癇患者；(3)干預措施包括綜合護理組的綜合護理與對照組的常規護理，綜合護理主要包括孕產婦的基礎護理、新生兒喂養和護理、心理護理、健康教育等；(4)研究指標包括剖宮產、胎盤早剝、子宮出血、生活質量、新生兒窒息、胎兒窘迫。文獻排除標準：(1)重復發表；(2)除護理干預措施不同外，還存在其他的干預措施；(3)沒有可用效應指標數據的研究。

1.3效應指標 (1)產婦結局，包括剖宮產率、胎盤早剝發生率、子宮出血發生率；(2)新生兒窒息發生率；(3)胎兒窘迫發生率。

1.4資料提取 兩名研究者用預先設計好的表格獨立提取研究資料，當兩者意見存在分歧時，通過研究者討論解決。提取文獻中的以下資料：基本信息包括標題、第一作者的姓名、發表年份等；研究特征：試驗設計類型、患者基本特征、樣本量、干預措施等；效應指標。若文獻中的資料不全，通過郵件與作者聯系補充。若同一研究存在多篇不同試驗周期的報道，提取試驗周期最長報道中的數據，其他報道必要時做數據的補充。

1.5納入研究的方法學質量評價 采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦使用的研究質量評價標準：偏倚風險評估工具。評價內容包括以下7個方面：隨機分配方法、分配方案隱藏、對治療方案實施者和研究對象采用盲法、對研究結果評價者實施盲法、結果數據的完整性、選擇性報道結果、其他偏倚來源。各個維度評價結果用“low risk”表示低度偏倚，“high risk” 表示高度偏倚，“unclear risk”表示缺乏相關信息或偏倚情況不確定。質量評價由兩名評價人獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論或請第三位研究者討論解決。

1.6統計學分析

1.6.1效應量選擇 本研究使用標準的Meta分析方法對每個納入的研究結果進行合并。持續變量資料計算其權重均數差(WMD)和95%可信區間(CI)；二分類變量資料計算其相對危險度(RR)和95%CI。本研究總的剖宮產、胎盤早剝、子宮出血、新生兒窒息、胎兒窘迫均為二分類變量資料，計算其相對危險度和95%CI。生活質量為持續變量資料計算其權重均數差和95%CI。

1.6.2異質性分析 統計學異質性采用I2和P值來檢查。如果I2<50%，P>0.1 提示無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析。如果I2>50%，P<0.1提示有統計學異質性，則采用隨機效應模型進行分析。異質性明顯時對其進行說明。

1.6.3敏感性分析 對隨機分組方法不一致、數據不完整、研究周期過長的研究進行剔除，然后進行敏感性分析。

1.6.4統計軟件 采用Cochrane協作網所提供的Rev Man5.3軟件進行統計分析，采用Prism 軟件進行作圖。

2 結 果

2.1納入研究基本情況 文獻檢索各數據庫最初共獲得67篇潛在的文獻。根據納入與排除標準，通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關的文獻46篇。對剩余的21篇文獻查找全文，通過閱讀全文進一步排除15篇文獻。最終，6項對照研究[2,5-9]，共528例妊娠期癲癇患者納入本系統評價，其中綜合護理組265例，對照組263例。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

在納入的研究中，6項[2,5-9]為隨機對照研究；5項研究[2,5-6,8-9]報道了孕周，最短孕周31.1周，最長孕周37.9周；主要報道指標為剖宮產率、胎盤早剝發生率、子宮出血發生率、新生兒窒息發生率、胎兒窘迫發生率等。雖然文獻中均未提及所有納入的患者服用抗癲癇藥物的情況，但均報道了基線情況差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2納入研究的方法學質量評價 根據Cochrane Handbook 5.1.0推薦使用的研究質量評價標準對所有納入文獻進行質量評價。(1)隨機分配方法：所有納入文獻均為隨機對照試驗，1項研究[5]采用電腦隨機方法；4項研究[6-9]只提及隨機，未說明具體方法；1項研究[2]按照就診時間隨機。(2)分配方案隱藏：6項研究[2,5-9]均未對分配隱藏進行說明。(3)對治療方案實施者和研究對象采用盲法：6項研究[2,5-9]均未對盲法進行說明。(4)對研究結果評價者實施盲法：6項研究[2,5-9]均未對結果評價者實施盲法進行說明。(5)結果數據的完整性：6項研究[2,5-9]均無數據缺失。(6)選擇性報道結果：6項研究[2,5-9]均無選擇性報道結果。(7)其他偏倚來源：6項研究[2,5-9]均無明顯的其他偏倚。

2.3產婦效應指標分析 納入的5項研究[2,6-9]均比較綜合護理組和對照組間剖宮產率的差異，Meta分析結果顯示RR=0.61，95%CI：0.51～0.73，差異有統計學意義(P<0.001)。納入的4項研究[6-9]均比較綜合護理組和對照組間胎盤早剝發生率的差異，Meta分析結果顯示RR=0.44，95%CI：0.29～0.69，差異有統計學意義(P<0.001)。納入的6項研究[2,5-9]均比較綜合護理組和對照組間子宮出血發生率的差異，Meta分析結果顯示RR=0.30，95%CI：0.20～0.45，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4胎兒窘迫Meta分析 納入的5項研究[2,6-9]均比較綜合護理組和對照組間胎兒窘迫發生率的差異，Meta分析結果顯示RR=0.47，95%CI：0.32～0.67，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.5新生兒窒息Meta分析 納入的6項研究[2,5-9]均比較綜合護理組和對照組間新生兒窒息發生率的差異，Meta分析結果顯示RR=0.36，95%CI：0.23～0.58，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.6敏感性分析 (1)江文柳[2]在研究分組時，按照時間段進行分組，存在一定的偏倚，剔除該研究后對所有研究指標進行敏感性分析，結果與排除前的結果一致，提示結果穩定。(2)江文柳[2]的研究將新生兒窒息率和胎兒窘迫率合并進行報道，無分別的數據，因此剔除該研究的數據后進行敏感性分析。重新對新生兒窒息率、胎兒窘迫率進行分析，結果與排除前的結果一致，提示結果穩定。(3)李悅儀等[5]的研究中選取的孕婦平均孕周為37周，明顯長于其他研究，因此剔除該研究的數據后進行敏感性分析。重新獲得的結果與排除前的結果一致，提示結果穩定。

2.7發表偏倚檢測 本研究通過漏斗圖對剖宮產率、子宮出血發生率、胎兒窘迫發生率、新生兒窒息發生率進行發表偏倚檢測。結果顯示，漏斗圖兩側對稱，無明顯的發表偏倚。

3 討 論

孕產期對于生育期癲癇女性患者是一個非常特殊的時期，受內分泌系統改變、抗癲癇藥物、精神緊張焦慮、宮縮疼痛、飲食營養不足、過度疲勞等因素的影響，妊娠結局和孕產婦的生活質量均會發生不同程度的改變[10]。雖然國內外先后發布多個指南指導孕產期抗癲癇藥物的管理[4]，但針對生育期癲癇女性孕產期的綜合護理研究較少。

對生育期癲癇女性的綜合護理包括對孕產婦的基礎護理、心理護理、健康教育、新生兒喂養和護理等。本研究運用系統評價的方法評估了綜合護理在中國人妊娠癲癇患者中的應用價值。既往有研究發現，綜合護理干預能預防糖尿病孕產婦不良妊娠，包括降低剖宮產率、胎盤早剝發生率、產后出血率[11]。張偉[12]研究發現，綜合護理干預對高齡初產婦妊娠結局有重要影響，能降低剖宮產率、胎盤早剝發生率、產后出血率。吳冰冰[13]研究發現，心理護理干預妊娠高血壓綜合征孕婦可減少剖宮產率、子宮出血發生率。本研究發現，綜合護理明顯降低中國人妊娠癲癇患者的剖宮產率、胎盤早剝發生率、產后出血發生率，與既往研究結果基本一致。

妊娠期癲癇患者癲癇發作嚴重威脅胎兒的健康，尤其是全身性強直性痙攣能引起血壓和血流的改變，胎兒心率持續下降，從而導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡[14]。既往有研究發現綜合護理能明顯降低糖尿病孕產婦和高齡初產婦胎兒窘迫的發生率和新生兒窒息的發生率[11-12]，與本研究的結果一致。

本研究同其他系統評價一樣，也存在一定的局限性。首先，該系統評價納入的文獻大多數為單中心的研究，隨機方法不具體，盲法不清楚，研究設計的質量不高，因此，這些結果的推廣需十分謹慎。其次，患者生活質量、焦慮、抑郁對于癲癇女性妊娠結局均有較大的影響。但只有1～2項研究報道了這些數據，因此無法對這部分數據進行合并分析。最后，因為只有6項研究符合本研究的納入標準，數量偏少，盡管進行了發表偏倚的監測，但研究結果仍可能存在發表偏倚。

本研究發現，綜合護理干預能有效地降低剖宮產率、胎盤早剝的發生率、子宮出血發生率、新生兒窒息率、胎兒窘迫率。但納入的研究質量普遍不高，今后還需要更多設計更加嚴格、大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證該結果。